허리통증 임상지침서 요약과 후기 (JOSPT 2021년 개정판 )

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코어란 무엇일까? [2022년 1월 15일 일요일 오전 라이브 웹비나]

 

 

안녕하세요 정형물리치료사 지봉학 입니다.

제가 여러 강의에서 계속 언급했던 JOSPT에서 출간하는 임상지침서(Clinical Practice Guidelines; CPGs)중 허리통증(low back pain)에 관한 임상지침서가 최근에 발표됐습니다.  2012년 발표 이후로 약 9년 만에 업데이트 됐네요(원문 링크 :: https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2021.0304).

임상지침서는 여러 연구에 대한 신뢰 수준을 나타내는 근거 체계(hierarchy of evidence) 중 최고 수준을 나타내며 주기적으로 그 내용이 업데이트 됩니다. 다만 특정 주제와 관련 새로운 연구 근거가 어느정도 쌓이게되면, 검토를 충분히 걸친 후 임상지침서에 실리기 때문에 새로운 연구나 개념을 빠르게 접할 수는 없습니다.

2012년도와 비교하여 최신 개정판에서 추가 또는 바뀐 내용으로, 여러 연구들을 통해 특정 치료 l 접근에 대한 하위 집단을 나누어 근거를 제공하고, 급성(acute)과 만성(chronic) 허리통증에 대해 좀 더 다양한 연구, 허리 수술 후 관리, 노년층 허리통증에 대한 치료 근거를 제공하는 등 많은 부분을 새로 추가 하였습니다.

그럼 지금부터 임상지침서를 읽고 개인적으로 생각하는, 임상에 도움이 되는 내용을 간략히 정리해보도록 하겠습니다.  

 

 

1. Exercise for Lower Back Pain

 

허리통증에 대한 다양한 연구 중, 특히 근거 수준이 높은 체계적 고찰이나 메타분석 연구에서 동일한 연구결과를 보여주는데, 운동 또는 치료적 운동은 허리통증에 언제나 긍정적인 효과를 보인다는 겁니다. 

이번 임상지침서에서 허리통증에 대한 운동 효과를, 급성과 만성, 다리통증을 같이 호소하는(radiculopathy) 경우, 허리 수술 후 운동 효과, 노년층(order adults)을 대상으로 하는 경우 등 하위 분류와 함께 연구에서 사용한 운동 또한 특정 근육 활성화 운동(specific trunk muscle activation), 근력운동(strengthening), 일반적인 운동(general exercise training), 근지구력 훈련(endurance training) 등을 보여주고 있습니다.

지금까지 공부한 논문들과 개인적인 경험을 통해 허리통증과 관련한 생각들이 임상을 처음 시작했을 때 보다 많은 변화가 있어 이를 정리해 본다면.

1) 허리통증 관련 많은 연구가 공통적으로 보고하는 결과는 어떤 운동이든 허리통증과 관련하여 운동은 그 자체만으로 긍정적인 효과

2) 허리통증과 같은 근골격계 통증 뿐만이 아니라 다양한 만성 통증과 같은 경우 현대 통증 의학에선 해부학적 문제 뿐만이 아닌 다양한 심리 l 사회적 요인과 관련

3) 2번에서 언급한 내용처럼 허리통증을 유발하는 원인은 굉장히 다양하다. 반대로 생각해본다면 구조적으로 특별한 원인이 없어도 허리통증을 호소할 수 있기 때문에 MRI와 같은 영상 이미지 만으로 통증을 해석하는건 위험하다

4) 다양한 허리통증 원인을 해결하는데 가장 좋은 방법은 바로 운동

5) 환자가 접근할 수 있는 의료 환경은 다양하기 때문에(시간, 공간, 비용 등), 가장 이상적인 치료는 환자에게 맞춰진 세심한 코어 트레이닝이 좋겠지만(호흡 훈련 포함) 환경이 안된다면 어떠한 운동이든 꾸준히 하는 것 만으로도 효과가 있다

6) 즉 활동적인 생활습관을 만드는것이 가장 중요하다. 삶에서 '활력'을 찾는 것이 중요.    

 

 

2. Manual and Other Directed Therapies

 

허리통증에 적용하는 도수치료(thrust and non-thrust technique)와 다른 직접적인 치료들(massage, soft-tissue mobilization and dry needling) 또한 긍정적인 효과를 보여주고 있습니다.

도수치료(manual therapy)와 같은 경우 급성과 만성 허리통증에 있어서 manipulation으로 대표되는 thrust technique과 mobilization 또는 MWM과 같은 non-thrust technique 또한 모두 효과가 있으며, 다리에 통증을 호소하는 환자(LBP with leg pain) 또한 thrust or non-thrust technique에서 모두 긍정적인 효과를 보여주고 있습니다.

제가 진행하는 manipulation 온라인 강의에서 언급하였듯이 저는 개인적으로 radiculopathy로 인한 통증을 같이 호소하고 있는 환자와 같은 경우 강한 힘을 사용하여 적용하는 thrust technique은 적용하지 않습니다. 일단 manipulation에 가장 흔한 부작용 중 하나가 현재 가지고 있는 통증이 증가하는 경우며, 문헌에 따라 다르지만 manipulation 금기증에 해당하는 경우로 radiculopathy처럼 nerve root를 압박하고 있는 경우 입니다. 환자 상태에 따라 다르겠지만 leg pain을 호소하는 경우 end range까지 자극할 수 있는 부드러운 움직임을 통한 manipulation, MDT technique, 그리고 nerve mobilization을 함께 적용하는 경우도 충분히 좋은 효과를 보여주고 있습니다.

Massage와 soft-tissue mobilization과 같은 연부조직에 적용하는 기법과 dry needling은 단기 통증 감소(short-term)에 효과를 보이지만 다른 치료와 함께 적용한 연구를 근거로 보여주고 있습니다.

Nerve mobilization에 대한 긍정적인 효과 또한 계속 업데이트를 통해 보여주고 있습니다. Nerve mobilization과 같은 경우 cervical and lumbar spine에서 흔하게 볼 수 있는 radiculopathy 뿐만 아니라 특별한 원인이 없이 나타나는 이상감각, 인체 움직임 회복을 위한 mobility exercise 등 굉장히 많은 물리치료 분야에 응용할 수 있으니 이 개념을 접해보지 못했다면 꼭 공부해보시길 추천합니다.

저 또한 이와 관련된 내용을 정리할 필요성을 느끼고 있어서 기회가 된다면 열심히 준비해 보도록 하겠습니다.

 

 

3. Classification Systems for Low Back Pain

 

급성 l 만성 허리 통증에 대한 분류 방법을 임상 지침서에서 제안하고 있습니다. 급성과 만성 허리 통증 분류시 통증과 기능장애(disability)를 줄이기 위해 Treatment Based Classification(TBC)와 Mechanical Diagnosis and Treatment(MDT)를 사용할 수 있다고 나타내고 있습니다.

TBC와 같은 경우 환자에게 보여지는 임상 증상에 따라 치료 방법에 대한 의사결정을 하는 접근법으로 history, 통증 강도, 기능장애 정도와 같은 임상증상에 따라 치료 접근법이 달라지게 되며 이에 대한 대략적인 내용을 알고 싶다면 다음 링크를 참고하세요 (TBC에 관한 physio-pedia 링크 :: https://www.physio-pedia.com/Treatment_Based_Classification_Approach_to_Low_Back_Pain)

맥켄지 접근법으로 잘 알려진 MDT 접근법과 같은 경우 제 강의와 페이스북 등에서 치료 기술보다는, 환자를 평가 하고 분류하기 위한 하나의 평가 방법으로써 가치가 높다고 언급했었습니다. MDT에 대한 개념이 없다면 제가 정리한 블로그 글을 한번 참고 해보시길 바랍니다.

 

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (1) - 서론, 맥켄지 접근법을 들어가기 전에. - https://nyptstory.tistory.com/16

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (2) - 맥켄지 접근법에서의 환자의 분류 - https://nyptstory.tistory.com/17

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (3) - 맥켄지 접근법의 평가와 치료. - https://nyptstory.tistory.com/20

 

 

4. Education for Low Back Pain

 

꼭 근골격계 l 정형 물리치료 뿐만 아니라 모든 물리치료 분야에서 치료 계획은, 환자 또는 환자 보호자 모두에게 적절한 교육이 이루어져야 합니다. 위에서 언급한 맥켄지 접근법에서 중요하게 생각하는 개념 중 하나도 증상을 통한 분류법으로 자신의 상태를 알고 맥켄지 운동을 통해 환자 스스로 문제를 개선하며 치료사 의존을 최대한 줄이는 겁니다.

임상 지침서에서 급성 허리통증과 같은 경우 환자 교육시 유인물 배포와 같은 수동적인 교육보단, 허리를 보호하는 방법, 무조건적인 휴식보단 최대한 활동적인 생활방식 유지, 허리를 보호할 수 있는 전략 등 치료사가 직접 보여주며 교육하는 능동적인 교육 전략을 사용해야 한다고 제안합니다.

만성 허리 통증과 같은 경우 2012년 임상지침서에 비해서 흥미로운 점은, 계속적으로 근거가 쌓인 Pain Neuroscience Education(PNE)에 대한 언급을 하며 이를 다른 치료, 즉 exercise, manual therapy등 과 '함께' 해야한다고 제안하고 있습니다. 아마 제 통증 온라인 교육을 수강하신 선생님께서는 'PNE and PNE+' 에 대한 개념을 알고 있으실 겁니다.^^ ( 정형물리치료사를 위한 통증과학 온라인 강의 :: https://nyptstory.tistory.com/84 ) 

허리통증과 관련한 다양한 임상지침서, 그리고 메타분석과 같은 높은 수준 근거를 가지고 있는 연구에서 공통적으로 강조하는 내용은 환자교육은 중요하다는 겁니다. 허리통증은 다양한 원인이 있으며, 매우 흔하고, 구조적 문제가 없어도 큰 통증을 호소할 수 있다는것 그리고 만성 허리통증이 있을경우 허리 움직임을 제한할 수 있는 두려움과 같은 심리적 문제, 이로 인해 강조하는 참을 수 있는 범위 내에서 빠른 허리 움직임 회복등 근거를 통한 다양한 교육을 환자분들께 적용해보시길 바랍니다.

 

 

5. 글을 마치며 

 

지금까지 이번에 새롭게 업데이트 된 허리통증과 관련한 임상지침서 내용을 간략하게 알아보았습니다. 임상지침서를 기준으로 최대한 제 개인적인 생각까지 공유해보았는데, 전달이 잘 됐는지 모르겠습니다.^^;;

다양한 연구결과를 통해 허리통증에 대한 많은 내용들이 이번 임상지침서에서 소개하고 있습니다. 더욱 자세한 연구 결과들은 원문을 보시고 레퍼런스를 찾아보시면 어떻게 연구들이 이루어졌는지 확인하실 수 있습니다.

마지막으로 제 블로그와 youtube 계정에 허리통증과 관련하여 도움이 되는 글을 링크하며 글을 마치도록 하겠습니다. 정형 물리치료를 공부하시는 선생님들께 조금의 도움이라도 드릴 수 있길 바랍니다.

 

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코어 트레이닝 온라인 강의 :: https://nyptstory.tistory.com/108 

코어란 무엇일까? [2022년 1월 15일 일요일 오전 라이브 웹비나]

 

블로그 글

 

코어란 무엇일까? :: https://nyptstory.tistory.com/87

 

허리통증을 호소하시는 분들에게 :: https://nyptstory.tistory.com/73

 

허리통증과 위험신호 :: https://nyptstory.tistory.com/72

 

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앉기가 정말 나쁜것일까? :: https://nyptstory.tistory.com/61

 

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허리통증에 대한 공통된 의견들 :: https://nyptstory.tistory.com/59

 

허리통증 환자를 통해서 보는 scope of practice :: https://nyptstory.tistory.com/55

 

만성 허리통증에 대한 임상사례 및 통증과학의 적용 :: https://nyptstory.tistory.com/44

 

허리통증에 대한 개인적 견해, 단순 허리통증을 겪고있는 환자분들과 이를 도와주는 치료사 분들에게 :: https://nyptstory.tistory.com/36

 

Lumbar radiculopathy에 대한 감별진단 :: https://nyptstory.tistory.com/25

 

급성 허리통증 (acute lower back pain) 환자에 대한 임상사례 :: https://nyptstory.tistory.com/22

 

" 선생님, MRI 검사에서 저 디스크 있데요. " 디스크 및 허리통증 환자들의 CT, MRI검사에 대한 신뢰도 :: https://nyptstory.tistory.com/5

 

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목과 허리 신경병증(Radiculopathy)에 대한 수술 전 보존치료 최적기간 :: https://nyptstory.tistory.com/66

 

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