도수치료에 집착할 필요가 없는 이유 (만성 허리통증 환자 케이스 스터디)

Chronic Lower Back Pain Case Study

부제 :: 도수치료에 집착할 필요가 없는 이유

 

 

1. Subjective 

 

50대 여성환자

BMI :: Overweight

CC :: 만성 허리통증, 잘 기억은 안나지만 10년 정도 주로 좋아졌다 아프다를 반복하지만 일상적인 만성 허리통증, 특히 허리 전체로 퍼지는 듯한 느낌을 계속 가지고 있으며, 심해질땐 이 통증 강도가 증가하고 가끔은 아침에 날카로운 통증이 허리 오른쪽, 왼쪽으로 돌아가면서 아프다. 

일상생활 중 가장 불편한 점은 교회 봉사(점심준비)활동을 할 경우와 같이 오래 서있으면서 일을할때 통증과함께 무리하면 찾아오게되는 그 다음날의 심한 통증.

통증이 있을때마다 여러 병원에서 물리치료, 그리고 가끔은 마사지 샾에 가서 마사지를 받았으나, 그 날 뿐이고 다시 일상생활을 시작하면 똑같이 중간 정도의 통증은 항상 가지고 있는 편.

가장 심한건 허리 통증이며 등쪽 부위와 양쪽 어깨가 항상 뭉치는 편. 심할땐 엉덩이 주위까지 통증이 내려가나, 허벅지쪽에 찌르는 통증은 없다. 평소 운동은 가끔 생각날때 걷기와 스트레칭정도, 치료를 받을때마다 운동을 알려준 치료사는 없다. 허리통증 때문에 평소에 조심하려고 하는 편, 앉으나 서나 허리를 똑바르게 유지하려고 노력 중

 

 

2. Objective

 

Palpation 

- Joint Tenderness :: lumbar spine PA pressure test에서 특정 분절에서 더 큰 통증반응은 없으나 전반적으로 아프다 라고 호소

- Muscle Tenderness :: 과도한 긴장과 함께 전반적으로 통증을 호소. 특별히 크게 더 통증을 느끼는 부분은 없다

Breathing Pattern :: Chest breathing

Movement Test  

- Flexion l Extension movement :: 약간 감소, 뻐근한 느낌, 반복할 경우 스트레칭이 되며 좀 시원한 느낌

- Side bending :: 큰 통증은 없으며 좀 뻐근한 느낌

- Muscle endurance :: 90-90 position을 10초 정도 유지할 경우 허리와 고관절 주위 뻐근한 느낌 및 compensation, lower back instability

- Passive movement flexion :: 크게 통증은 없으나 뻐근하면서 근육이 늘어나는 듯한 느낌.

- Hip joint and SI joint screening :: Normal.

 

 

3. Clinical Reasoning

 

어떠한 근골격계 문제에도 해당이 되겠지만, 특히 만성 허리통증과 같은 경우는 많은 연구에서 통증 원인 및 기여요소를 BPS모델을 통한 해석을 제안. 

이 BPS모델과 함께 좀 더 세부적으로 통증 및 이로인한 장애(disability) 원인을 찾아본다면, nociceptive and neuropathic pain / comorbidity(동반질환) / cognitive and emotional factor / social and environmental factor가 있다.

위 환자와 같은 경우 만성 통증에 영향을 줄 수 있는 emotional factor를 확인할 수는 없었지만 적어도 항상 lumbar extension을 유지하려고 하는 패턴을 볼 때 어느정도 통증에 대한 인식 또는 두려움과 같은 심리적 요소 또한 만성 허리통증 지속에 영향을 주고 있다고 생각.

통증 강도, 분포, 양상을 생각해볼 때, 그리고 치료를 받았던 history를 생각해볼 때 통증 원인으로 생각하는 점은, 다양한 원인으로부터 호소하는 nociceptive pain driver(instability, muscle endurance, muscle spasm, trigger point etc), neuropathic pain driver(sensitization), comorbidity(over-weight, neck and thoracic spine pain), social factor(단순 모달리티와 passive Tx, 적절한 환자 교육 부재)등으로 생각할 수 있다.

- 따라서 치료 또한 통증 원인에 따라 다양한 접근법이 필요

- 개인적인 생각으론 만성통증을 계속적으로 지속하는 가장 큰 원인은 다양한 요소로부터 발생하는 nociceptive pain driver. 근골격계 통증을 호소하는 환자들에게 BPS모델을 적용/해석할 경우 biomedical factor를 무시하지 말 것. 

 

 

4. Plan of Care

 

통증 원인을 BPS model로 해석하듯이, 치료 또한 국소적 접근이 아닌 global body or whole person directed intervention으로 접근.

따라서 물리치료사로서 생각해봐야 할 접근법은 통증이 있는 부분 해결과 함께 일상생활 유지와 같은 삶의 질 회복 및 통증재발방지, 즉 lifestyle medicine.  좀 더 구체적으로 생각해봐야 할 내용으론 만성질환(심혈관계 문제, 비만, 당뇨등)의 해결을 위한 적절한 식이요법, 정신건강 및 적당한 신체활동, 그리고 이를 유지하기 위한 환자교육.

- Patient Education :: 통증, 특히 만성 허리통증과 관련한 다양한 개념과 통증이 "왜 그리고 어떻게" 나타날 수 있는지에 대한 내용. 특히 중점을 두는 내용으론 운동이 왜 중요한지, 호흡, 만성 허리통증과 관련한 체중 및 신체활동 부재로써 나타날 수 있는 통증

- Manual Therapy :: 통증 강도 자체를 낮추고 만성통증 사이클을 끊어주기 위해 가장 효과적인 치료방법은 도수치료, 단 치료를 적용하는 목적은 단기적인 통증감소를 통한 부가적인 효과를 위해 적용. 다음과 같은, 예를 들어 subluxation의 해결, normal alignment와 같은 목적과 해석을 통한 접근(구조적 문제)은 계속된 연구를 통해 효과가 없다고 증명. Manual therapy 종류는 많으며, thrust 와 mobilization은 그 효과에 차이가 없고, 단기적인 효과만 증명. 개인적인 생각으론 환자가 가진 개인적 상황과 nociceptive pain driver에 따라 적절히 사용하면 그걸로 충분하다는 생각.

- Therapeutic Exercise :: 만성 허리통증 치료에 관한 다양한 임상지침서에서 언제나 등장하는 동일한 치료방법은 exercise, 어떠한 종류든 상관없이 효과가 있다고 보고. 위 환자와 같은 경우는 nociceptive pain을 줄여주기 위한 muscle strengthening / stability training, 그리고 performance 향상을 위한 endurance training. 또한 운동이 가진 효과 중 하나는 신경계에서 통증 조절 능력이 향상. 따라서 만성 통증 환자에게 특히 중요한 치료 계획은 운동. 

허리통증 치료계획에 특정한 테크닉이 필요한 도수치료를 적용하지 않아도 운동치료가 필수적으로 들어가야 하는이유.