미국 정형 물리치료사가 강의하는 Manipulation - https://nyptstory.tistory.com/80
근골격계 l 정형물리치료를 위한 Clinical Pain Science Online Course - https://nyptstory.tistory.com/84
안녕하세요. 정형물리치료사 지봉학 입니다. 오늘은 특별히 manual therapy에 대한 개인적인 생각을 나누어 보려고 합니다.
우연히 인터넷에서 자료를 찾던 중 평소 가지고 있던 도수치료에 대한 의문점에 대하여 정말 똑같은 생각을 가지고 있는 캐나다의 한 물리치료사가 쓴 칼럼을 발견했습니다
사실 제가 이 포스팅을 쓰기 바로 전에 썼던 포스팅인 open letter to physical therapist에서도 보실 수 있듯이(http://nyptstory.tistory.com/14), 물리치료사로서 도수치료를 언제나 환자에게 적용하지만, 저는 여러가지 이유로 manual therapy에 대하여 상당히 회의적입니다. 특히 단순히 인체 구조적인 부분만을 생각하며, 이 구조적인 문제를 단순히 바꿀 수 있다라는 개념에 굉장히 회의적 입니다.
이를 잘 보여주는 경험을 여러분들과 나누고 싶습니다.
제가 임상 1년차때 지금도 활발하게 운영이 되는 모 카페에 치료상담글을 올렸습니다. 질문 후 남긴 마지막 한 마디 때문에 굉장히 상처를 받았었는데, 여러분들께서 일단 확인해보세요.^^
자 이 게시글 하나로 영혼까지 털리며(?) 상처를 받게 되었는데(그것도 임상 1년차 때!!), 여러분들께서 직접 확인해보세요.^^
시간이 흐르고 2017년인 지금은 다들 어떻게 생각하시나요?
물리치료는 과연 발전이 있었을까요?
위에서 언급했던 예시에서 보았듯이, 지금 이 포스팅을 작성하는 목표로는,
1) 도수치료 중 관절을 중점으로 하는 테크닉, 즉 정상 관절범위가 아니니까 또는 정상 정렬에서 벗어났으니 이걸 도수치료로 바꿀 수 있다라는 맹목적인 믿음을 어떻게든 변화시켜보고 싶어서.
2) 지난 포스팅에 이어서 근골격계 물리치료는 도수치료만 있다는 생각 때문에, 앞으로 물리치료를 하게 될 후배들 또한 그런생각을 가지고, 학문 범위를 제한하는 것을 최대한 지양하고 싶어서 입니다.
아직까지도 제 생각에는, 흔히 도수치료(manual therapy)를 생각한다면 관절 위치를 변화시키는 테크닉을 먼저 떠올릴 것 같습니다. 의외로 물리치료사들이 발전시킨 훌륭한 테크닉들이 있는데도 불구하구요.
이게 무엇때문인지는 잘 모르겠습니다만, 아직까지 물리치료사들이 시행하는 도수치료를 생각해본다면 카이로베드(또는 드랍테이블) 위에서 뼈를 치거나 관절을 치료하는 테크닉 위주로 시행하고 있습니다.
그럼 여기서 이런 테크닉들을 주로 사용하여 환자들을 치료하며, 5분-10분 치료하고 그날 치료가 끝났다고 생각하시는 물리치료사 선생님들께 질문을 하나 드리고 싶습니다.
" 평가시 정상에서 벗어난 관절 움직임이 인체 통증을 유발한다고 생각하십니까? 또한 시행한 치료가, 관절을 정상정렬로 되돌릴 수 있다고 생각하시며, 이 때문에 환자 통증이 줄었다고 생각하세요?"
여기에 대한 답을, 캐나다 물리치료사인 Dr. Bahram Jam. PT가 작성한 칼럼인 A new Paradigm in Manual Therapy : Abandoning Segmental Motion Palpation을 통해 알아보도록 하겠습니다. 정확히는, 학부생 때 도수치료해 대하여 공부하던 중 의문점을 앞으로 얘기하게 될 칼럼에서 잘 보여줬다고 생각하며, 지금 물리치료를 하시는 선배님, 그리고 앞으로 물리치료를 하실 후배님들과 나누고 싶어서 라고 하겠습니다.
1. 들어가기에 앞서
이 칼럼의 저자인 Dr. Bahar Jam은 10여년 동안 정형도수치료(Orthopedic Manual Therapy)를 공부한 물리치료사로, 이 칼럼을 쓰게된 계기를 자기와 같이 정형도수치료를 공부한 사람들에게 자기가 생각한 내용들을 공유하고 싶어서라고 얘기합니다.
또한 이 칼럼 서문에서 밝히듯이, 저자가 도수치료에 대해서 공부했을 시절, 가장 이해가 안됐던 것이, 과연 spine에서, 관절 가동성을(우리들이 잘 아는)7가지 단계로 나누는 것이 의미가 있느냐에 대한 의문을 가지며, 여기에 대해서 질문을 했을 때, "언젠가는 환자를 보다보면, 즉 " 열심히 관절 가동성에 대하여 평가를 하다보면 언젠가는 할 수 있다는, 관절 움직임에 대한 느낌을 알 수 있을 것이다 " 라는 의미없는 소리를 들었던 기억을 언급하며 이 칼럼을 작성합니다.
이 칼럼 서문에는 우리가 잘 알고 있는 메이틀랜드부터 시작하여, 맥켄지와 멀리건까지, 정형도수물리치료를 공부해본 사람으로써 익히 들어본 물리치료 컨셉과 자기 경험을 빗대어 이야기 하는데, 10년 동안 공부를 통하여 도수치료를 해왔던 물리치료사로서 자신이 느낀 도수치료에 대한 내용을 현재까지 입증된 근거를 중심으로 10가지 내용으로 나누어 우리에게 설명해주고 있습니다.
저 또한 이 칼럼이 치료에 있어서 도움이 된다고 생각하여, 이 칼럼을 최대한 정확하게 번역을 하여 여러분들께 소개시켜드리고 싶어서 이 포스팅을 작성하게 되었습니다.
2. 도수치료와 관련된 저자 생각
위에서 언급하였던대로, 저자는 우리가(즉 물리치료사가) 정통적으로 공부해왔던 도수치료에대한 의문점을 자신만의 공부와 경험을 통해, 물리치료사에게 새로운 패러다임을 제시합니다. 이 내용을 10가지 질문과 응답을 통하여 자신이 공부한 근거들을 바탕으로 이 칼럼을 읽는 사람들에게 객관적이며, 내용들을 이해하기 쉽게 설명하고 있습니다.
저는 이 칼럼을 보고, 부족한 영어실력이지만 최대한 많은 물리치료사들이 접했으면 좋겠다는 생각을 했으며, 저자가 들어가기전 쓰는 내용들 및 저자가 언급한 10가지의 질문과 답들은 다음과 같습니다.
* 번역을 하는 과정에서, 제 주관적으로 이해를 위해 의역한 부분들이 있습니다. 그 부분들은 괄호안에 내용을 덧붙혀서 포스팅에 작성을 하였습니다.
* 이 글의 원문과는 별개로, 제 생각을 정리한 부분들은 별표(*)와 함께 따로 언급을 하였습니다.
* 제목과 본문을 직접 읽어보시면 알 수 있듯이, 원문 저자는 도수치료를 관절에 직접 적용하는 테크닉들을 지칭합니다. 즉 이를 해석해보면 다음과 같이.
1) 물리치료에서는 hypomibile or hypermibile을 통한 jt mobilization Gr 5 technique.
2) Chiropractic에서는 Subluxation을 바탕으로한 manipulation 또는 adjust technique.
3) DO(doctor of osteopathy)에서 주장하는 somatic dysfunction을 위한 HVLA(High Velocity Low Amplitude) 또는 Manipulation
4) 추나요법
을 지칭합니다
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(이 글을 쓰는)제 첫번째 의도는 도수치료와 몸부림 쳤던 내 과거를 동료들과 공유하기 위한 것이며, 내가 물리치료사로서 경험을 쌓은 처음 10년동안 얼마나 불필요하고 부당하게 도수치료가 나를 의미없게 느끼게 했는지를 설명하기 위한 것입니다.
제가 바라는 것은 제 개인적 경험을 공유하고 근거를 뒷밧침하는 다양한 증거자료들을 보여줌으로써, 임상가들이 큰 자신감을 가지고 도수치료를 적용하며, 굉장히 작고 관련없는 척추 움직임을 느끼지 못한다는 것에 대하여, (자신이)바보 같다고 느끼는 것을 다시는 반복하지 않도록 돕는 것입니다.
제 두번째 의도는, 환자를 평가하는데에 있어서 다양하고 복잡한 도수치료적 방법에 의존하는 임상가들에게 그들 스스로 질문을 할 수 있도록 장려하기 위한 것입니다. 이들이 사용하는 도수치료적 평가기법이 신뢰도가 있거나 근거가 확실한가요? 하지만, 저는 -허리통증이나 목통증과 같은 다양한 근골격계 통증에 대하여 도수치료 적용이 확실한 근거가 있다-는 도수치료가 가지는 잠재적 효과에 대해서는 논의하지 않을 것입니다.
세 번째 의도는, 도수치료 효과에 대하여 그럴듯한 설명을 하는 도수치료사들에게, 이러한 설명은 통증의 신경생리학적인 최신 이해(근거)를 바탕으로 설명하여야 한다는 것을 알려주기 위함 입니다. 저는 (인체)생역학적관점을 바탕으로 하는 도수치료 효율성에 대한 이전 해석들은 심각한 결함이 있으며, 오래되었으며, 환자케어에 있어서 틀림없이 방해가 된다는 것을 논하려고 합니다.
Physical therapists, chiropractors, osteopaths와 같은 다양한 근골격계에 대한 치료를 제공하는 임상가들은, 환자를 평가하고 치료하기 위해 아주 오랫동안 도수치료적 기법들을 사용하여 왔습니다. 도수치료 평가는 주로 움직임 촉진(motion palpation)으로 언급되는 숙련된 관절 움직임 평가를 기초로 이루어집니다. 정확한 움직임 촉진 검사 다음에, 임상가는 특정한 방향으로 제한이 있다고 발견한 관절 또는 조직에 특정한 도수치료적 중재를 적용합니다.
(평가를 통해) 찾고 확인한 이 "만져서 알 수 있는 손상들(palpable lesions)"은 분야에 따라 다른 이름을 가집니다. 예를 들어, Chiropractor는 이를 "아탈구(subluxation)"라 언급하며, osteopathy는 "체성 기능장애(somatic dysfunction)", 그리고 physical therapist는 "잠겨져 있는 또는 관절 저가동성(locked or hypomobile joint)"라고 언급합니다.
도수치료는 spinal manipulation(e.g. L4-5 thrust into L rotation)부터 craniosacral therapy(e.g. 극도의 부드러운 압력을 통한 두개골 중 측두골 움직임)까지 다양합니다. 이 사이 어딘가 PT들에 의해 가장 자주 사용되는 기법은 바로 mobilization입니다(e.g. PAs on T5-6 right facet joint, SNAG C1-2 right rotation).
Geoffrey Maitland는 PT를 위한 도수치료 선구자 또는 아버지로 불리고 있습니다. 40년 이전에 그는 관절 끝느낌을 확인하기 위한 목적과 함께 Passive Intervertebral Movements (PIVMs) and Passive Accessory Movements (PAMs)(*한글로 어떻게 번역을 해야할지 몰라서 원문 그대로 두었습니다. 다만 이 다음부터 나오는 '수동적 관절 움직임' 이라고 표현한 것들은 이 두개를 지칭합니다)과 같은 움직임 촉진 기술 사용을 제안하였습니다.
PT들에게 엄청난 영향을 준 Freddy Kaltenborn은 도수치료 평가 및 치료는 볼록오목법칙을 기초로 한다고 제안하였습니다.
제가 PT학부생 이였을 동안, 저는 L5-S1 zygapophyseal joint와 같은 인체 내 다양한 관절에서 일어나는 움직임은 굴곡, 신전, 가쪽굴곡, 또는 회전으로 정상적인 가동성, 과가동성, 저가동성을 가진다는 것을 분류할 수 있다고 생각했었습니다. 이러한 생각은 도수치료에 대한 공평하고 논리적인 접근법인것 같았습니다. 기본적으로, 만약 특정한 관절이 굴곡에 대하여 저가동성을 나타낸다면, 우리는 이 관절 굴곡 가동성을 증가시키기 위해 초점을 맞춰야 하고, 만약 과가동성이라면, 우리는 이 관절을 다양한 운동을 통하여 관절을 감싸거나 안정화 시켜야 합니다.
만약 제가 받은 도수치료 교육이 거기서 멈췄다면, 도수치료는 그렇게 무서운 것이 아니였을 것입니다. (그 이유로) 졸업하고 더 많은 도수치료 교육을 배우고자 하였을때, 간단한 세가지 모션은 7가지로 늘어났기 때문입니다.
학생으로서, 제 동기와 함께 제가 무엇을 느끼는지 개인적으로 비교하려고 했을때, 저는 그 일에 대하여 아무런 의미가 없다고 생각했었습니다. 저는 C4-5에서 이상한 느낌이 "전혀" 없는것 같다고 느꼈고, 반면 제 도수치료 강사와 동기는 왼쪽으로 중간정도 저가동성이 있는것 같다고 느꼈습니다. 그들이 L5 가동성을 평가할때, 저는 "아무것도" 느끼지 못했었지만, 제 도수치료 강사는 L5-S1에서 약간의 저가동성이 있다고 느꼈었지요.
저는 "어떻게 제가 L5-S1에서 일어나는 1mm의 움직임을 7가지 분류 스케일로 나눌 수 있습니까?" 라고 질문하였고, 제 친절한 도수치료 강사로부터 들었던 저를 안심시켰던 답변으론, "걱정마세요, 시간이 지나고 연습을 통하면 결국엔 더 잘 촉진할 수 있을겁니다" 였습니다.
그래서 저는 "만약 제가 느끼는 관절 제한이 정말로 관절 문제이며, 공포반응(fear response) 또는 통증으로부터 오는 근육긴장이 아니라는것을 어떻게 구분할 수 있나요?" 라고 질문하였고, 그에 대한 답변은, "구분할수 없습니다. 하지만 도수치료는 똑같습니다" 였습니다(*즉 관절이 정말 문제이든, 근육의 톤이 올라가서 관절 또는 움직임 제한이 있던지 어쨌든 치료는 똑같이 한다라는 뜻).
저는 (도수치료에 대한)열정과 함께 advanced manual therapy코스를 계속 공부하였습니다. 그 코스를 공부했을 때 달라진것은, (관절 움직임을)7가지로 작게 나누는 대신에, 지금은 추가적으로 각 분류에서 플러스와 마이너스를 더하여 분류하는 것이였습니다. 예를들어, 중간정도 저가동성+ 과 중간정도 저가동성과 같은 것들 이었습니다(*이건 저도 처음보는 개념입니다만, 저자가 얼마나 황당했는지를 알 수 있네요^^;;)
저는 제 자신에게 다음과 같이 생각했던 것이 기억납니다, "아이씨 나랑 장난해? 관절 움직임을 정상, 저가동성, 과가동성 3가지로 나누는것도 될까말까인데, 플러스와 마이너스까지 더해서 몇 밀리 움직임을 13가지 카테고리로 나눌 수 있다고 지금 기대하는거야?"
의미있는 연부조직과 잠재적으로 증가된 근육긴장을 통하여 이 모든 것들(13가지 카테고리)을 촉진해야 한다는 사실을 절대 마음에 두지 마세요. 제가 믿었고 경험이 풍부한 제 도수치료 강사에 따르면, 저는 수동적 관절움직임을 느끼기 위해 열정을 가지고 추구하며 계속해야 했습니다. 저는 정말 진실로 수동적 관절움직임을 느끼기 위해서 노력했으며, 제 강사에게 질문을 할 때 마다 그들은 제게 말했습니다. "저는 시간이 지나면 좀 더 좋아질 것이며, 이것은 점자책을 읽는 것과 같다구요. 연습과 함께 사람들은 책속 작은 튀어나온 점들을 느낌으로써 결국엔 점자책을 읽을 수 있게 된다" 라고 말이죠(*우리는 종이 사이에 머리카락을 두고 그것을 찾기 위해 연습했습니다).
모든 advanced manual therapy코스를 수료하고 성공적으로 시험을 통과한 뒤에, 저는 제 자신이 자랑스러웠습니다. 저는 "척추에서 나타나는 작은 움직임을 느낄 수 있으며, 제 극도로 예민한 손을 통하여 느낀 작은 움직임을 기초로 하여 환자들을 치료할 수 있다"와 같은 간단한 헛소리를 함으로써 시험을 통과하였습니다. 문제는 다른 모든 사람들이 느낄 수 있다는 것처럼 보이는 어떤 것을 저는 필사적으로 느끼기 원한다는 것이였죠. "나는 왜 이렇게 무능하지? 만약 내가 cervical spine의 C4-5 오른쪽 외측굴곡 저가동성을 발견하지 못한다면 나는 어떻게 훌륭한 물리치료사가 될 수 있다는거야?" 저는 제 자신에게 계속 질문했죠. "대체 언제 나는 척추점자책(*즉 관절의 미세한 움직임)을 읽을 수 있다는 거야?"
전통적 도수치료 프로그램을 1990년도에 끝냈을때, 저는 또한 제 맥켄지 프로그램을 동시에 끝냈습니다. 맥켄지 평가와 치료방법은 제가 배운 도수치료 개념과 약간 달랐습니다, 사실, 상당히 반대되는 개념이였습니다.
맥켄지에서 사용하는 척추에 대한 검사는 어떠한 수동적 관절 움직임을 평가하지 않습니다. 환자 치료로써 특정한 자세나 반복적인 움직임에 따라 환자가 어떻게 느끼는 지를 기초로하여 이루어집니다. 정말 참신하지 않아요? 제 손과 느낌으로 저가동성 또는 과가동성을 결정하기 보다는, 저는 간단히 환자에게 Directional preference를 결정하거나 감별하기 위해 적절한 질문을 하면 됩니다. (이 개념은)상당히 논리적으로 보였죠. 그럼에도 불구하고, 저는 그때까지도 수동적 관절움직임에 대한 느낌에 대하여 단호하였습니다(*즉 그 때 까지도 그 느낌을 찾기위해 노력했다는 뜻).
1999년 호주에서 트레이닝을 받는동안, Brian Mulligan이 고안한 도수치료 개념을 들을 수 있는 기회를 또한 가지게 되었습니다. 그 또한 수동적 관절움직임을 무시하였기에, 저는 멀리건 컨셉에 굉장히 열중했습니다. 도수치료 위치, 방향, 그리고 힘은 환자와 지속적인 의사소통과 즉각적인 객관적 변화를 관찰하는것을 바탕으로 합니다.
맥켄지와 멀리건이 고안한 도수치료 기법들은 모두 우선적으로 환자 피드백에 의존한 directional preference를 바탕으로 합니다. 이 도수치료기법 적용은 모든 것에 대한 치료사가 느끼는 그 "느낌"과는 아무런 상관이 없습니다. 만약 제가 정말 존경하는 이 두 천재적인 물리치료사가 수동적 관절움직임 검사와 볼록오목법칙을 바탕으로하는 인체 생역학적 개념에 버려졌다면(*즉 전혀 이 개념을 다루지 않는다면), "나도 분명 똑같은 것을 할 수 있다!"라고 생각했습니다. 제가 이것을 결정하게 된 날에, 저는 홀연 자유로워짐을 느꼈습니다. 저는 더 이상 생체역학의 족쇄에 묶여있을 필요가 없었습니다. 저는 더 이상 제가 척추분절의 굉장히 작은 움직임을 느끼려고 시도 할 때마다 제 자신을 무능하다고 생각할 필요가 없었습니다. 뉴질랜드의 훌륭한 이 두 물리치료사에게 감사드립니다. 저는 캐나다에서 자유로워졌습니다.
결국 관절 움직임 촉진법에 대한 평가자간 신뢰도와 평가자내 신뢰도가 떨어진다는 연구들이 계속적으로 쌓이게 되었을때, 저는 전통적인 근골격계 도수치료기법 훈련을 받았던 제 시간들을 버리기로 한 결정에 좀 더 확신을 가졌습니다. 저는 T4-5 신전에 대한 저가동성을 느끼지 못하는 제 능력에도 불구하고, 제 자신을 유능하고 실력있는 물리치료사라고 인정하였습니다. 저는 여전히 전체를 평가하고 흉추가 뻣뻣하다고 느끼지만, 지금은 확실히 세부적으로 평가하지 않습니다. 저는 흉추를 세 부분으로 나눕니다. 상부, 중간, 하부(12개 분절 대신)로 나누며, 저는 아마 "하부요추는 과가동성이나, 상부와 중간 흉추는 신전에 대하여 저가동성이다" 라고 생각할 겁니다.
여러 연구들은 움직임 촉진을 통하여 손상을 찾는것은 신뢰도가 떨어진다고 결론을 지었습니다(Huijbregts et al 2002, Nyberg et al 2013, Seffinger at al 2004). 심지어 도수치료적 평가가 가설적으로 적절한 신뢰도를 가지고 있다고 보여지더라도, 이 도수치료적 기법의 타당도는 분절움직임 느낌과 다이나믹 MRI상 측정된 움직임에서 상관관계가 없기 때문에 여전히 의문점으로 남아있습니다(Landel et al 2008).
치료가 주로 도수치료적 기법을 이용한 특정 손상을 발견하는것을 바탕으로 이루어진다면, 그리고 만약 임상가들이 치료가 필요한 이 손상에 대해서 동의할 수 없는 연구들이 반복적으로 증명된다면 전체시스템이 붕괴될겁니다. 도수치료적 평가의 낮은 신뢰도와 타당도는 PT에게만 한정된 것이 아니라, Chiropractors(Hestbaek et al 2000, Haneline et al 2009) 와 osteopaths에게도 나타나고 있습니다(Stovall et al 2010)(*물리치료적 베이스를 가진 개념뿐만 아니라, 여러 임상가들 사이에서도 촉진을 통한 평가의 신뢰도를 측정하고, 이들의 신뢰도가 낮다는 것을 증명하는 연구들이 있다는 뜻).
움직임 촉진 검사가 신뢰도가 낮다는 것에 더불어, 불균형을 발견하기 위해 osteopathy에서 실시하는 간단한 골지표(bony landmark)촉진 또한 낮은 신뢰도를 보여줍니다 (Pattyn et al 2014, Stovall et al 2010)(*언젠가 제가 얘기한적 있죠? SI joint 검사시 저는 제 손을 믿지 않는다구요.^^;; 대신 환자 증상에 집중합니다). 이러한 근거들은 ostheopathy의 우선적인 철학이 관절 불균형과 제한 촉진, 평가 그리고 치료라고 볼 때 (이러한 osteopathy의 철학을) 반박합니다.(Seffinger et al 2003). 만약 특정한 도수치료적 치료가 주로 신뢰성이 없으며 효과가 없는 도수치료적 평가 기술을 바탕으로 이루어진다면, 그 치료는 속임수일 뿐입니다. 이는 도수치료가 효과가 없으니 필요가 없다는 의미가 아니라, 도수치료가 보여주는 잠재적 이점은 도수치료적 움직임 촉진검사와는 관련이 없다는 뜻입니다.
Mobilization이나 manipulation과 같은 도수치료가 특정한 방향과 분절에 적용되는 대신에, 임의적으로 선택한 방향과 분절에 적용된다면 어떻게 될까요? 치료효과는 비슷할까요? 지금은 "치료사가 선택한" 그리고 "임의로 정한" mobilization이나 manipulation을 받았던 환자군에서 서로 비슷한 효과를 보여준다는 많은 연구들이 있습니다. 이 연구에서 두 그룹 모두 어떠한 도수치료를 받던지 치료를 받는 동안에는 동일한 단기효과가 있다는 것을 보여줬습니다.(Donaldson et al 2016, de Oliveira et al 2013, Chiradejnant et al 2003, Aquino et al 2009).
여러분은 이 글을 위해 제 주장을 뒷받침 하기위한 연구들만 인용하였다고 생각할 수 있습니다만, 지금까지의 체계적 고촬에 대한 문헌들에서 제공한 치료사에 의해 평가되고 정해진 특정 분절에 이루어진 도수치료가 비특이적인, 그리고 임의로 정한 도수치료 테크닉보다 우세하다는 것을 증명하는 어떠한 연구도 없습니다. 오히려 지금까지의 논문들은 움직임촉진을 바탕으로 적용한 도수치료적 기법이 더 우세하다는 내용들이 신빙성을 잃었다는 똑같은 결과들을 증명하였죠.
비록 저는 이제 더이상 관절의 수동적 움직임을 평가하지는 않지만, Postero-anterior방향으로 압력을 척추에 적용함으로써 통증이 재발생 되는지를 확인하기 위해 수동적 움직임을 평가합니다. 위선적으로 보이기위해서 이것을 적용하는게 아니라, 제가 왜 통증을 평가하기 위해 수동적 움직임 검사를 계속하는지에 대한 다섯가지 이유를 알아보겠습니다.
첫째로, 연구는 수동적 관절 움직임을 사용하여 통증이 있는 분절을 찾기위한 검사가 물리치료사 사이에서 충분한 평가자간 신뢰도를 가진다고 보고하였습니다. (Nyberg et al 2013, Maher et al 1994).
둘, 제게 있어서 척추 압통점이 나타나는지와 그 통증 정도를 평가하는 것은 중요합니다. 골다공증이 있는 환자와 심각한 촉진시 압통점을 호소하는 환자는 추가적인 영상의학적 평가가 필요할 수 도 있으며, 반면 강한 촉진시에도 약간의 통증만 호소하는 환자는 강한 운동프로그램을 안전하게 적용할 수 있다는 것을 의미합니다.
셋, 만약 압통점이 오직 한분절 또는 두분절에 국소적이라면(e.g. L4-L5), 이 뜻은 국소적인 기계적 통증을 의미합니다. 하지만 만약 압통점이 척추 전체에 걸쳐 있다면(T1-L5), 이는 염증이 있다거나 또는 중추감작(central sensitization)과 같은 상태를 의미합니다.(e.g. ankylosing spondylitis, fibromyalgia).
제가 계속해서 환자 척추 수동적 움직임을 평가하는 네번째 이유로는, 척추의 PA 글라이딩을 적용하고 압통에 대한 환자 반응을 물음으로써, 저는 자연스럽게 환자 척추가 일반적으로 뻣뻣한지 (e.g. 건설일을 하고 있는 50세의 남자) 또는 굉장히 유연한지(17세 여자 체조선수)를 알 수 있습니다. 만약 환자 척추가 뻣뻣하거나 유연하다면 이를 바탕으로 각 환자에게 안정화 운동을 적용할지 또는 manipulation을 적용해서 이점을 얻을수 있는지에 대하여 결정하는 것을, PA 글라이딩에 대한 적용으로 알아볼 수 있다는 것을 증명한 여러 연구들이 있습니다.(Childs et al 2004, Hicks et al 2005). 이러한 연구들에서 실험을 진행한 물리치료사는 척추 움직임이 어떤 등급을 가지고 있는지 또는 특정한 레벨을 찾으려고 한 것이 아닌 것이 중요하며, 연구자는 단지 척추가 어떤 분절이든 뻣뻣함을 가지고 있는지 또는 유연한지를 확인했습니다.
마지막 이유이자, 아마도 가장 중요한 이유가 아닐까 생각합니다만, 저는 이 수동적 관절 움직임을 환자로부터 환자 건강을 돌봐주는 임상가로써 확신을 얻기위해서 사용합니다. 환자로부터 신뢰는 제가 통증을 발견하고, 진정으로 그들이 호소하는 통증을 다룰때 얻을 수 있습니다.
자 그럼 지금까지 증명된 최고 근거들을 바탕으로 한 도수치료에 관한 짧은 진실 혹은 거짓 문제를 시작해 봅시다. 저는 아래 퀴즈 결과에 동의하지 않더라도 도수치료에 대한 배움과 훈련을 위해 인생을 헌신한 여러 임상가들을 진심으로 존경합니다. 이 퀴즈 답은 견해상 문제가 아닌, peer review jornal을 통해 발행된 연구들을 바탕으로 이루어 집니다.
1) 경추, 흉추, 그리고 요추에 시행된 spinal manipulations은 국소적인 단일 분절에 작용한다.
True or False?
False
이와 관련된 연구들이 보여주는데, 목표로한 특정분절(The targeted specific level)의 대부분의 manipulation은 그 부분에 작용되지 않았으며, 다른 분절 뿐만 아니라, 다양한 분절, 심지어 목표로한 관절의 반대쪽에 영향을 주었다(Dunning et al 2013, Ross et al 2004). 또한 연구들은 관절가동술(joint mobilizations)로 인한 통증감소는 관절가동술이 시행된 척추분절에 특징적이지 않다는것을 보여주었다(Aquino et al 2009, Huisman 2013).
2) 공간형성(Cavitation) 또는 염발음(Audible click)은 효과적인 환자결과를 위해 필요하다.
True or False?
False
연구들은 manipulation동안의 염발음은 환자 결과와는 관계가 없다는 것을 보여준다(Flynn et al 2013, Child et al 2004).
3) 도수치료(manual therapy techniques; 즉 Manipulation)는 이 테크닉이 임상적 평가에 기초하여 치료가 필요한 분절에만 한정되어 적용될경우에만 효과가 있으며; 단순히 임의적으로 어떠한 분절에든 적용된 경우에는 긍정적인 환자결과를 얻을 수 없다.
True or False?
False
이와 관련된 Comprehensive meta-analysis는 치료사가 선택한 척추 분절들(therapist selected segments)에 적용된 테크닉들이 임의로 선택된 분절들(randomly selected segments)에 적용된 테크닉만큼 효과가 있다고 보고 하였습니다(Hegedus et al 2011).
4) (도수치료가 효과가 있기 위해선), manipulation은 통증이 있는 특정한 척추분절들에게만 적용이 되어야 한다.
True of False?
False
여러가지 연구들은 manipulation이 통증이 없는 분절들 또는 통증이 있는 특정 분절들에 적용되었든지 간에 이와는 상관없이 동일한 결과들이 입증되었다고 보여주었습니다(Aquino et al 2009, De Oliveira et al 2013, Schomacher 2009).
실제로, manipulation이 목통증이 있는 환자들을 대상으로 흉추부분에 적용되었을 때와, 본래의 제한되고 통증이 있는 경추에 적용되었을때 비슷한 통증감소효과가 있다는 것을 이와 관련된 연구들이 증명하였습니다(Huisman et al 2013, Cleland et al 2005).
체계적 문헌고찰(Systemiatic review; Yong et al 2014)은 실제로 통증이 있으며, 제한된 분절보다 먼 분절에 적용된 manipulation에 대한 (통증감소) 효과에 대해서 입증하는데, 따라서 (관절에 시행된) 국소관절 움직임 검사(local motion palpation)가 확실하게 발견된다고 하더라고 이 검사는 치료효과와 관련이 없게 됩니다(which it cannot!).
5) (Manipulation이) 효과가 있기 위해서, 도수치료 테크닉은 생역학(biomechanics) 및 볼록-오목법칙(concave-convex rules)에 기초하여 적용되어야 합니다.
True or False?
False
이제는 인체는 기계와 어떠한 유사점이 있다는 생각을 버려야할 때 입니다(*즉 인체는 기계처럼 단순히 위의 법칙들이 설명하는 단순한 기계적 움직임이 나타나지 않는다는 이야기이며 이를 버리자는 주장. 볼록 오목 법칙 또는 lumbar spine에서 설명하는 type 1 or 2와 같은 법칙들을 이야기합니다. 우리한번 솔직해져봅시다. 이 때문에 딜레마에 빠져본적 다들 한번씩은 있잖아요.) 현재까지는 어떤 근골격계 증상이라도 생역학적 법칙을 기초로한 도수치료를 통해 더욱 효과적으로 치료가 되었다는 근거는 없습니다. 하지만, 이 법칙들을 반박하는 연구들은 있습니다. 예를들어, 어깨관절 가쪽돌림(lateral rotation)에 제한이 있는 환자들이 뒤쪽의 관절가동술(posterior glides)을 받았을때(생역학적 법칙과 반대되는) 앞쪽으로의 관절가동술(anterior glides)을 받았을 경우(즉 생역학적 법칙을 기초로 하여 적용한 경우)보다 확실히 더 나은 결과가 나왔다는 것을 증명하였습니다(Johnson et al 2007).
Manipulation을 척추에 적용할때 생역학적 법칙의 사용(이 더 효과적이다는 믿음)에 대한 의혹을 더하는 것으로, 한 연구에서 급성 요통을 호소하는 환자들은, 전체적이며 특정적이지 않은 분절(global, non-specific)에 대한 요천추 manipulation과 척추의 역학적 움직임과 잠김(lumbar biomechanics and locking)에 근거한 특정한 분절에 대한 manipulation을 각각 받기위해 임의적으로 선택되었고, 이 연구에서 적용된 두 가지의 manipulation techniques은 통증 및 기능장애의 감소에 있어서 동일한 효과를 보였습니다(Sutlive et al 2009).
6) 관절 움직임 촉진 검사(motion palpation skills)를 통해 발견된 문제점을 기초로한 특정한 도수치료는 자유롭게 시행된 운동보다 효과가 뛰어나다.
True or False?
False
체계적 문헌고찰(Systematic reviews)은 목통증(Gross et al 2007)과 요통(Rubinstein et al 2013)의 관리에서 관절 움직임 검사(motion palpation)를 기초로하여 시행된 도수치료와 자유롭게 시행된 운동 둘 다 동일한 효과가 있다고 결론을 내렸습니다.
7) 인체는 굉장히 예민하여, 척추의 단일분절의 뻣뻣함(stiffness)이나 저가동성(hypomobile)은 인체에 해로운 영향을 줄 수 있다. 따라서 이것은(Stiffness or hypomobile) 발견되고 도수치료로 치료되어져야 한다.
True or False?
False
우리 논리적으로 생각해봅시다. 호모사피엔스는 이 지구상에 몇 십만년 동안 존재했었고, 영장류는 몇백만 년 동안 존재해왔습니다. 또한 우리는 혹독한 기후변화, 극심한 신체적 고통 및 배고픔에 적응하는 것으로 성공적으로 생존해 왔습니다. 만약, 하나의 인간종으로써, 우리가 단지 몇 개 척추의 분절의 뻣뻣함을 적응할 수 없었다면 이것이 가능한 일 일까요?
환자들의 척추가 어떻게든 손상(damaged)되고, 불안하며(unstable), 정상 정렬에 벗어나거나(out of alignment), 또는 관절움직임촉진검사(motion palpation tests)에서 잠금(locked)과 같은 기능장애가 환자에게서 발견됐을때, 이 기능장애를 해결하기 위한 위치는 외적인 요소로 옮겨집니다. 즉 이 문제들은 오직 이 문제들을 교정(fix)할 수 있는 사람들에게만 치료되어야 할까요? 외적인 요소로 통증을 관리하는 환자들과, 기능장애를 해결하기 위한 요소를 내적으로 교육받은 환자들을 비교해봤을 때, (내적인 요소에 초점을 맞춘 환자군들이) 통증과 기능에 있어서 더욱 효과적인 회복을 보여주었습니다(Coughlin et al 2000, Keedy et al 2014).
도수치료에 있어서 멀리건과 맥켄지 접근방법의 이점은, 관절분절에 대한 관절움직임검사는 요구되지 않으며, 이들의 치료적 초점은 환자 스스로 그들의 증상을 회복할 수 있도록 정기적으로 환자 자신들의 독립적인 운동(independent exercise)프로그램들을 수행할 수 있게 한다는 데에 집중합니다.
8) 이상적인 기능과 통증이 없는 인체는 정상적인 관절분절의 가동성을 가져야 한다.
True or False
False
사실, 통증을 호소하지 않는 인구들 중 요추와 경추의 운동성에 관하여 각각 큰 가변성(large variability)이 존재하기 때문에 "정상 관절분절 운동성(normal segmental mobility)"과 같은 것은 없습니다. (*근육군의 볼륨이 큰 보디빌더들은 일반적으로 정상인보다 적은 관절가동범위를 가지며, 반대로 체조선수와 같은 사람들은 훨씬 범위가 큰 관절가동범위를 가집니다. 일반적인 환자들도 척추분절의 가동성을 측정해봤을 때 다 다를 수 있으며, 문헌에서 또한 여러가지 이유로 일반적인 사람들의 관절가동범위는 다양한다고 보고했습니다)
단일관절의 저가동성(single hypomobile segment)은 기능적 활동(functional activities)에서의 통증을 유발하는 요소가 될 수 있다는 것을 받아들이기 전에 고려할 점은, 우리가 일상생활동작을 수행할 때 완전한 척추의 관절가동범위(full spinal ROM) 중 상대적으로 적은 범위만 사용한다는 것을 연구들이 보여준다는 것입니다(Bible et al 2010a, Bible et al 2010b).
9) 도수치료의 최우선적인 장점은, (관절)유착(adhesion)을 깨트리거나(breaking down) 아탈구(subluxation)를 되돌리는 도수치료 자체의 효과이다.
True or False?
False
임상가들에게 있어서 어떤 도수치료든 적용된 후 보여주는 이점이 도수치료 테크닉의 직접적인 결과로 인한 것이라고 생각하는 것은 쉽다. 하지만 메타분석은 3%이내의 (환자들의)통증완화가 실제 도수치료의 효과로 여겨지며, 나머지는 자연적으로(natural history), 환자의 동기부여(patient motivation) 및 충분한 안도감(reassurance)으로 인한 환자의 기대감으로 인한 것으로 여겨집니다(Menke et al 2014).
연구들에 따르면, manipulation시 적용되는 힘은 결합조직의 지속되는 변화를 야기하기에 충분하지 않다는 것을 보여줍니다. 따라서 도수치료는 유착을 깨트린다는 가설은 증명하기 어렵습니다(Chaudhry et al 2008, Threlkeld 1992).
더 나아가서, 일반적인 믿음과는 다르게, manipulation은 아탈구라 불리는 관절의 위치를 되돌리거나 바꾸지 않습니다 (Tullberg et al 1998). 최근의 근거들은 도수치료는 비특이성 신경생리학적 효과(non-specific neurophysiological effect)를 만들어 내어 중추신경계를 통한 근육긴장 또는 통증을 조절하는 것으로 설명하는것이 더 좋다는 가설을 입증합니다(Bialosky et al 2013, Bialosky et al 2009, Schleip 2003).
통증수용기의 억제는 중추신경계의 수도관주위 회색질(periaqueductal gray; PAG)과 전상부수질(rostroventral medulla; RVM)에서 발생한다고 제안되어왔습니다(Bialosky et al 2011).
이제는 도수치료의 실무에 있어서 론 멜작에 의해 제안된 통증인식의 생물정신사회적 신경행렬적 모델(The Bio-Psycho-Social and The Neuromatrix Model of Pain)을 받아들이고 통합할 시점입니다(Melzack 2005). (* 즉, 우리가 생각하는 단순히 관절 또는 자세가 제 위치를 벗어났기 때문에 통증이 나타난다는 개념 이외에도 역학적인 요소들과는 관계없이, O'sullivan이 강조하는 사회심리학적 요인또한 충분히 환자 또는 고객들의 통증에 영향을 줄 수 있다는 이야기.)
지난 10년간, 우리의 신경생리학적 통증의 이해는 기하급수적으로 발달하였고, (이러한 이해는)도수치료를 이용한 통증의 치료에 대한 전적인 기계적 접근에 반박합니다.
굉장히 작은(tiny), 특정한(specific) 관절 움직임의 저가동성(movement loss)을 발견하는 것을 기초로한 역학적인 치료가 인체를 치료했다는 구시대적인 개념은 (치료사들에 의해) 거절되어야 합니다.
10) 대부분의 도수치료를 하는 물리치료사(manual PTs)들은 관절 움직임 검사의 유효성(validity)과 신뢰도(reliability)를 반박하는 근거(evidences)들을 인정한다.
True or False?
False
뉴질랜드와 미국의 500명 정도의 도수치료사(manual physical therapist)를 대상으로 한 조사논문에서(Abbot et al 2009), 76%정도에 해당하는 치료사가 수동적 척추간 움직임 검사(passive intervertebral motion test; PIVMs)는 분절움직임의 양(quantity of segmental motion)을 평가하는데 유효한 검사라고 생각한다고 보고하였습니다.
게다가, 98%의 도수치료사는 도수치료를 적용하는데에 있어서 분절움직임 검사(segmental motion tests)에 의존한다고 답하였습니다.
움직임 검사에 대한 우리가 생각하는 믿음을 버리자는 것이 도수치료 자체를 버리자는 것이 아닙니다.
이는(도수치료 자체를 버리자는 것이 아닌) 아주작은 척추분절의 기능장애(minuscule segmental dysfunctions)에 초점을 맞추는것 대신에, 도수치료에 대한 환자의 반응(Patient's response)을 듣자는 뜻입니다.
일단 도수치료는 기계적인 효과보다는(less mechanical) 신경생리학적인 효과(neurophysiological effects)를 우선적으로 가지고 있다는 사실들을 입증하는 근거들을 우리가 받아들이게 된다면, 우리는 이 지식과 함께 도수치료의 효과들을 잠재적으로 더 끌어올릴 수 있습니다.
한 연구(Bialosky et al 2014)에서 요통이 있는 환자들은 다음과 같은 3그룹으로 할당이 되었는데, 이 그룹으로는 다음과 같습니다.
1) lumbar manipulations.
2) Placebo manipulations(*즉 위에서 언급하는 기능장애에 대한 평가없이 시행되는 도수치료).
3) "당신이 받게되는 도수치료는 요통환자들에 대하여 통증감소에 대한 상당한 효과가 있다고 알려져 있습니다." 라는 환자를 안심시키는 말과 함께한 manipulation.
세 그룹 모두에서 통증과 장애에 관한 즉각적(immediate), 그리고 2주 동안의 유사한 결과를 보였습니다. 그러나, 환자를 안심시키는 간단한 말과 함께 플라시보 매니풀레이션을 받은 그룹의 환자들이 그들이 받은 치료에 대하여 가장 큰 만족도를 나타내었습니다.
3. 결론, 이 글을 마치며
제가 도수치료를 공부하는 물리치료사 선생님들께 드릴 수 있는 이야기들은 이게 전부인 것 같습니다. 마지막 글을 정리해보자면, 어떠한 도수치료든간에, 결국엔 우리가 나아가야할 것은 물리치료사로써 우리는 인체의 움직임을 위해 나아가야한다는 뜻입니다.
글을 쓰기에 앞서 언급했던 내용들이, 물리치료사로써 직면하는 가장 큰 이슈 중 하나인 도수치료의 효과의 유무중에 하나입니다. 도수치료가 효과가 없으니 이걸 하지말자는 뜻이 아닙니다.
제가 물리치료사분들께 하고싶은 말은, 도수치료는 분명히 효과가 있으나, 도수치료를 통한 결과 보다는, 어떻게, 어떠한 기전으로인하여 환자의 결과가 나아지는데 대한 내용들을 생각해보자는 뜻입니다.
위 글의 저자는, 칼럼의 결론에서 다음과 말을 언급하였는데, 개인적으로 정말 많은 공감이 들기에 원문 그대로 남기도록 하겠습니다.
"I apply manual therapy in order to facilitate movement, stimulate proprioception, increase body awareness and most importantly reassure."
위에서 언급했던 것처럼, 우리가 학교 또는 코스에서 배웠던 것들을 맹목적으로 믿는데신, 새롭게 밝혀지는 기존에 있던 의문들에 대한 근거들을 받아들이고, 궁금증을 가지며, 임상가로써 환자 또는 고객들을 위하여 최대한의 결과들을 얻기 위해 노력하길 바라겠습니다.
제가 쓴 글과 관련된 훌륭하신 선배님들의 비판과 물리치료를 하고 있는 후배님들의 생각을 마음껏 나눌 수 있는 포스팅이 되길 바라며, 본문과 관련된 아주 좋은 동영상을 남기며 오늘의 포스팅을 마치도록 하겠습니다.
www.monsterzym.com/livetalk/6346891
페이스북 페이지인 Push-up에서 직접 번역까지 만들어 올린 포스팅 입니다(개인적으로 push-up페이지 운영자분을 아시는 분이 있다면 소개시켜주시면 좋겠습니다. 깔끔하고 정확한 번역과 좋은 포스팅에 감사인사를 드리고 싶네요.^^;; 영어를 어떻게 그렇게 잘하시는지 배우고 싶기도 하구요.).
본문내용을 잘 이해하셨다면, 위의 동영상을 보실경우, 소도구에 대한 내용을 도수치료로 그대로 도입하신다면, 우리가 도수치료 뿐만아니라 물리치료에 있어서 공부를 할경우, 왜 물리치료는 "올바른 자극을 receptor에게 주어, 적절한 결과를 effector를 통하여 얻는것"이라는것을 이해하실 수 있다고 생각합니다.
그리고 한가지 더.
에비던스를 중요시 한다는, 흔히 도수치료를 한다고 자부심을 갖는 물리치료사들, 아니 도수치료사들에게 정말 물어보고 싶은 한가지.
" 에비던스를 그렇게 중요시 하면서, 이미 검증이된 운동을 왜 환자 또는 고객들께 시키지는 않는 겁니까? "
포스팅에 대한 해석은 이 글을 읽으시는 여러분의 몫입니다.
미국 정형 물리치료사가 강의하는 Manipulation - https://nyptstory.tistory.com/80
근골격계 l 정형물리치료를 위한 Clinical Pain Science Online Course - https://nyptstory.tistory.com/84
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