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"My wife was worried about having a baby at 37 years old. Then the obstetrician suggested she see a physical therapist."
"제 아내는 37살에 아이를 갖는 것에 걱정이 많았습니다. 그러자 산부인과 전문의는 제 아내에게 물리치료사와 상담하는 것을 제안했습니다."
안녕하세요, 정형물리치료사 지봉학 입니다.
오늘 이야기해볼 주제는 조금은 특별한(?) 경우라고 생각해 볼 수 있습니다만, 산부인과 환자에 대한 물리치료로 정해보았습니다.
제 주위에 여러 분들께서(?) 임신과 출산을 하면 필연적으로 생길 수 있는 허리와 골반 통증으로 제게 여러가지를 물어보셨던 경험이 저에겐 많습니다. 특히 이러한 경험은 초산 이후 둘째를 가졌을 때 더해졌지요.
대부분 공통적으로 받는 질문 중 몇 개는 다음과 같았습니다.
출산 전후 생기는 통증으로 인해 운동을 해도 되는지 또는 치료를 꼭 받아야하나 부터 시작하여,
골반교정을 위한 추나치료를 꼭 받아야 한다고 하던데, 받아도 되는가? 등의 질문입니다.
사실 이 글을 쓰는 이유로는, 물리치료 전문분야 중 산부인과 환자에 대한 물리치료(특히 골반재활)는 해외에서 활발하게 진행되고 있으나, 아직까지 한국에서 산부인과하면 물리치료를 떠올리기 힘든환경이라 이에대한 제 생각을 공유해보려고 합니다.
또한 여러분들이 생각하시는 물리치료는 허리나 목 등이 아플때, 어깨가 손상당하거나 각종 근골격계 문제로 인한 수술시 재활을 하기위해 찾는 분야라고 생각할지도 모르겠습니다만, 이 외에도 신경계, 심폐혈관계, 그리고 오늘 얘기할 산부인과 환자에게도 충분히 많은 도움을 줄 수 있는 분야가 바로 물리치료 입니다. 또한물리치료는 전기치료와 같은 물리적 인자치료 외에도, 근육, 신경, 관절 등을 치료하는 도수치료 기법 및 다양한 환자 l 고객을 위한 운동에 있어서도 전문가 입니다.
따라서 산부인과 환자와 같은 경우 이에대한 내용을 모르시는 경우가 많은데 산부인과 질환에 대한 물리치료를 소개하고 제대로된 치료를 알리고 싶은게 이 글을 쓰는 이유 입니다^^
그럼 임신과 출산에 관련된 여러가지 요소, 이와 관련있는 통증, 그리고 여기에 관한 물리치료에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 이번 포스팅에 다룰 내용으론, 제목과 같이 많은 사람들이 먼저 궁금해하시는 산후관리에 있어서 과연 골반교정치료(카이로 또는 추나치료로 알려진 기법)는 적절한가? 에 대해서 알아보려고 합니다.
1. 골반 해부학
제일 먼저 알아볼 것은 골반 해부학입니다. 대부분 출산 전후 환자에게 문제가 생기는 부분이 바로 골반이기때문입니다.
골반은 여러가지 의미로 인체에서 중요한 구조물 중 하나입니다. 인체 중간에 위치하기 때문에 인체 중력 중심이며, 위쪽으로는 허리 및 상체, 그리고 아래로는 하지를 연결하고 있으며 인체 위아래로 전해지는 스트레스를 흡수하고 조절해주는 역할을 합니다.
특히 여성건강(woman's health)에 있어서 자궁을 감싸고 보호해주는 역할을 합니다. 이러한 이유로 임신을 하게되면 필수적으로 임산부들이 많은 기능장애를 호소하는 구조물이기도 합니다.
1-1 골반 구성요소와 관절
골반은 무명골(innominated bone) 두 개와 천골(sacrum)이 만나서 이루어 집니다(그림 1). 무명골은 또한 세 개 뼈로 이루어 지는데, 이 뼈는 장골(ilium), 좌골(ischium), 그리고 치골(pubis)로 이루어 집니다. 이렇게 무명골과 천골이 만나게 되면 골반에서 관절 두개를 형성하는데 이들은
- 골반 뒤쪽에서 구성되는 천장관절(Sacroiliac joint, SI joint)
- 골반 앞쪽에서 구성되는 치골결합(symphasis pubis) 입니다.
위 그림(그림 2)에서 볼 수 있듯이, 이 관절은 많은 인대와 그 위를 지나는 근육들이 지지하고 있습니다. 인대가 많이있다는 것은, 골반에 있는 관절은 이 골반과 함께하는 다른 관절 움직임에 의해 아주 조금 움직임이 생깁니다만, 움직임을 위한 관절이 아니라는 의미입니다. 즉 관절이 움직이는 가동성 보단 골반 위아래로 힘을 전달해주고 흡수할 수 있는 안정화에 더 중요한 관절입니다.
또한 골반이 가동성보단 안정성에 더 중요한 관절이라는 것을 보여주는 예로, 골반 주위 근육 중 위에서 언급한 골반 관절을 직접적으로 움직이는 근육은 없다는 것 입니다. 오히려 더 중요한 근육으로 골반 안쪽에서 골반 안정성에 작용하는, 그리고 여성건강에 굉장히 중요한 요소인 골반저근(pelvic floor)이 있습니다.
골반저근은 골반 안쪽에 있는 근육이며(그림 3), 여러가지 기능을 가지고 있습니다. 골반저근이 가진 여러 기능 중 물리치료사와 임산부에게 있어서 중요한 기능들을 본다면,
1) 골반강(pelvic cavity; 골반 안쪽 공간)내 장기들이 탈장되지 않도록 밑에서 받쳐주는 역할을 합니다. 특히 여성건강과 관련하여 여성에게만 있는 장기인 자궁(uterus) 탈장에 있어서 중요합니다(그림 4).
2) 흔히 우리가 알고 있는 코어근육을 구성하는 근육중에 하나로(그림 5), 인대와 같은 수동적 구조물을 제외하고, 골반을 안쪽에서 당겨서 능동적으로 안정화 화는데 가장 중요한 역할을 하는 구조물 입니다.
3) 골반저근은 배변기능을 조절합니다. 즉 요도와 직장(rectus)을 조이는 근육과 밀첩하게 관련되어 있기때문에 손상시 실금(incontinence; 요실금/변실금)을 유발합니다.
따라서 이를 종합해보면, 골반은 인체 움직임에 있어서 관절가동범위가 큰 가동성이 중요한 관절이 아닙니다. 오히려 안정화를 위해 담당하는 구조물이라고 볼 수 있습니다. 따라서 골반과 관련된 이러한 요소들이, 이제부터 차근차근 더 알아갈 골반을 교정한다? 라는 개념에 있어서 우리가 어떠한 방향으로 생각해봐야 할지를 간접적으로 나타내어 준다고 볼 수 있습니다.
2. 임신과 출산, 그리고 이와 관련된 골반 기능장애
위에서 골반과 관련된 내용들을 살펴 보았으니, 이제는 임신과 출산시 인체에 어떠한 변화가 생기며, 이와 관련된 허리 및 골반 통증에 대한 내용들을 알아보도록 하겠습니다. 임신과 출산에 관련된 인체 생리적 변화에대하여 공부하는 것은 중요한데 이는 임산부와 치료사 모두에게 어떠한 방향으로 치료와 케어를 시작할지에대한 목표 및 방향성을 제시해 줄 수 있기 때문입니다.
2-1 임신과 출산 개요
임신은 흔히 우리가 알고 있듯이, 대략 40주(일반적으로 38-42주 사이를 만삭으로 가정) 과정을 거치며(대략 10개월), 임신기간은 3단계로 나누어 집니다. 각 기간별 특징으로는,
1) 첫 3개월(first trimester) : 0-12주
- 임신 7-10일 후에 난자 착상이 자궁안에서 이루어지며
- 산모는 매우 피로하고, 빈뇨, 구역질, 구토등을 겪게 됩니다(입덧).
- 임신으로 인한 심리/감정적 변화를 겪게되고
- 12주가 될 경우 태아의 무게는 약 20g이며, 발을 차거나 머리를 돌릴 수 있고, 심장이 뛰기 시작하나 산모가 느낄 수는 없습니다.
2) 두번째 3개월(second trimester) : 13-26주
- 배가 어느정도 불러서 다른사람들이 임산부라는 것을 시각적으로 알 수 있습니다
- 20주 전후로 산모는 태아 움직임을 느낄 수 있습니다
- 대부분 산모 기분이 안정되는 시기이며, 잦은 피로와 구역질은 일반적으로 호소하지 않습니다
- 26주를 기준으로 태아 무게는 600g 정도이며, 눈썹과 손톱을 가지고 있습니다
3) 세번째 3개월(third trimester) : 27-40주
- 태아가 자라남으로 자궁 크기가 많이 확장되며 골반 강 내 장기, 방광 및 직장을 압박(그림 6)
- 이에따라 3기에서 산모가 주로 호소하는 증상으로는 잦은 배뇨, 요통, 다리부종, 피로, 인대주위 통증, 짧은 호흡, 및 변비를 호소합니다
- 만삭일 경우 태아 무게는 약 3400g, 즉 우리가 알고 있는 일반적인 태아 건강무게인 3.3kg정도를 가지게됩니다.
*여기서 잠깐, 임신 중 호르몬 변화와 골반치료 연관성
임신과 출산을 거치게 될 경우, 여성 몸에서는 많은 생리적 변화를 경험하게 됩니다. 특히 임신과 출산을 도와주게 되는 호르몬 분비 변화가 가장 큰데, 많은 변화들 중 우리는 relaxin이라는 호르몬에 좀 더 알아봐야합니다. 이는 산전 산후 치료방향 결정에 있어서 중요하기 때문입니다.
Relaxin이라는 호르몬은 임신 초기 가장 많이 인체 내에서 활성화 되며, 이 호르몬이 인체 내에서 작용하는기능으로 여러가지가 있겠습니다만 그 중 가장 중요한 기능으로는 바로 출산을 위해 인체 인대를 느슨하게만든다는 것입니다. 골반이란 위에서 보시다시피, 안정성을 요구하는 관절이기 때문에 많은 인대들로 인하여 수동적인 안정성을 이루고 있습니다만 이 인대들이 호르몬에 의하여 느슨해져(특히 골반과 고관절<hip joint>주위 인대들) 산모들은 통증을 느낄 수 있습니다. 따라서 대부분 산모들이 임신으로 인한 자세 변화와함께 손목, 허리, 골반, 고관절, 무릎관절 등에 통증을 호소하는 이유도 바로 이 relaxin 작용으로 인한 생리적인 변화 때문입니다.
Relaxin같은경우, 출산이 이루어지면 호르몬 양이 점점 떨어지기 시작하며, 이 호르몬 작용은 산후(post-partum) 5-6개월까지 지속됩니다. 이 뜻은 출산 후 5-6개월까지 인대들이 호르몬 영향을 받아 안정성을 유지하는 관절들, 즉 골반, 허리, 고관절과 같은 경우는 여전히 불안정하고 과도한 관절 움직임이 일어날수 있다는 뜻이기도 합니다.
그럼 제가 받는 여러가지 질문들 중 하나인 "출산후에 틀어진 골반을 맞추기 위한 교정치료 또는 한의원에서하는 추나치료를 받아도 되나요?"를 생각해봅시다.
세계보건기구(WHO)에서 정한 카이로프랙틱에 대한 가이드라인(임상지침서)을 보면, 흔히 우리가 아는 교정치료, 즉 강한 힘을 사용하여 관절에서 특정한 소리를 유발하는 치료와 같은경우, 상대적 금기증(contraindication)안에 관절 과가동성(hypermobility)이 포함되어 있습니다. 또한 요즘 많은 연구들은 이러한 교정치료들이 관절을 움직이기 보다는 신경계를 자극하여 주위 근육들을 이완하기 때문에(Ref : http://nyptstory.tistory.com/15) 우리가 잠깐 편안함을 느낀다고 밝히고 있습니다.
어떠한 정보들이 여러분을 무섭게 하더라도 꼭 알아야 할 것은, 틀어진 골반을 외력으로 다시 되돌릴 수 있다는 어떠한 과학적 근거는 없으며, 특히 호르몬 작용으로 인하여 각 관절 안정성이 떨어진 산모 또는 출산 직후 환자와 같은 경우 이러한 교정치료는 금기증에 해당합니다. 오히려 느슨해진 인대 역할을 대신해주고 인체가 받아들이는 스트레스를 흡수해 줄 수 있는 근육 강화, 즉 운동치료가 더욱 중요하다고 볼 수 있겠습니다.
2-2 출산시 생기는 골반 손상
산모 건강에 이상이 없이 위와 같은 40주 동안 충분히 임신을 하게 된다면, 이제는 출산을 하게 됩니다. 위에서 언급한 골반에 있는 두 개 관절이 가장 많이 움직이는 때(라고 쓰고 골반이 벌어지는 손상이라고 읽는다)가 바로 출산 과정입니다. 이 때 골반관절을 안정화 하는 주위 인대 및 산도인 질이 포함된 골반저근이 많이 늘어나게 되어 출산 후에도 염증 및 손상을 유발하고, 또한 골반을 안정화 시키는 골반저근 손상 및 그 주위구조물도 손상받게 되는 것이지요.
그럼 출산시 어떠한 손상들이 일어날 수 있으며 이에따라 왜 물리치료가 필요한지를 알아보겠습니다.
1) 골반 벌어짐 및 골반저근손상(pelvic floor muscle injury)
위 그림(그림 7)과 언급한 내용들로 보실 수 있듯이, 자연분만을 하게된다면 산모 골반을 통해 신생아 머리와 어깨가나올 수 있는 공간을 만들어줘야 합니다. 따라서 골반을 지지하는 인대는 늘어나게 되고 골반저근 손상 또한유발하게 됩니다. 만약 출산 중 골반저근을 절개하는 수술적 처지가 이루어 지게 되면 골반저근 손상은 더욱악화됩니다.
위 그림(그림 8)을 보게 되면 출산 전후 골반저근 손상을 볼 수 있습니다. 이는 골반을 우선적으로 안정화 시키는 근육인 골반저근 손상으로 산모 골반은 더 불안정해질 수 있으며 또한 산후 골반통증 및 허리통증을 호소할 수있는 가장 큰 원인이 됩니다.
2) 임신과 출산후 요실금과 대변실금(urinary and anal incontinence)
임신중 호르몬의 변화와 자궁확장으로 인한 방광의 압박, 그리고 출산후 골반저근 손상으로 요실금 및 변실금을 호소할 수 있습니다. 대부분 실금 환자는 출산 후 관리가 제대로 되지 않아 호소하는 경우가 많습니다. 여성 골반저근은 소변이 밖으로 배출되는 요도조임근과 직장을 포함하고 있으므로 골반저근 손상시 이 또한같이 손상되어 출산 후 실금을 호소할 수 있습니다.
3) 골반 장기 탈장(prolapse)
출산시 신생아가 나오는 길인 질이 벌어지면서 골반강 내 장기가 이 질을 통해서 탈장될 수 있습니다. 또한대부분 골반강 내 장기 탈장은 자연분만 후에 이루어지게 됩니다. 이러한 탈장은 출산시 골반저근 약화로 인해서 나타나게 됩니다. 탈장이 시각적으로 보이는 경우는 대부분 응급상황으로 산부인과 전문의에게 빨리진료를 보셔야 합니다만, 시각적으로 보이지 않아도 탈장이 되어 있는 경우 또한 있어서 출산 후 골반저근 기능을 되돌리는 운동치료가 중요한 이유입니다.
3. 결론 및 글을 마치며.
지금까지 임신과 출산 중 산모가 가장 많이 호소하는 골반 및 허리통증에 대한 내용을 알아보고, 이와 관련되어 산부인과 환자들이 왜 교정치료, 추나치료가 아닌 물리치료를 받아야 하는지에 대해서 알아보았습니다.
물리치료사는, 통증이 있는 연부조직(근육 및 인대)과 관절에 대하여 치료할 수 있는 도수치료 뿐만 아니라, 위에서 계속적으로 언급한 골반저근 손상에 대한 치료, 즉 운동에 있어서도 전문가 입니다.
정리하자면, 임신과 출산 중 골반저근 손상, 골반 틀어짐 등이 발생할 수 있습니다. 하지만 단순히 골반이 틀어졌으니 돌려야 한다는 개념을 벗어나서(*다시 한번 말씀 드리지만, 틀어진 뼈를 다시 제 위치로 돌릴수 있다는 어떠한 과학적 근거는 없습니다) 단순한 산후 골반교정 또는 추나치료가 아닌, 환자 l 고객 전체적 몸 상태를 평가하여 원인을 찾아 해결할 수 있는 물리치료를 받아보세요.
물리치료사는 세상 모든 어머니들을 도와줄 수 있습니다
단, 꼭 운동치료를 같이 해주는 물리치료사를 찾아가세요.^^
이번 포스팅은 골반에 좀 더 집중했다면, 다음 번 포스팅은 임신과 출산 시 생리적 변화에 대하여 좀 더 알아보고 어떠한 치료를 받으셔야 하는지를 알아보겠습니다.
응원과 칭찬은 좀 더 양질(?)의 글을 선물합니다.^^
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Reference
- Therapeutic exercise, Kisner and Colbi
- Ylenia Fonti, Rosalba Giordano, Alessandra Cacciatore, Mattea Romano, and Beatrice La Rosa, Post-partum pelvic floor changes, J Prenat Med. 2009 Oct-Dec; 3(4): 57–59.
- WHO guidelines on basic training and safety in chiropractic
- Dehghan, F., Haerian, B. S., Muniandy, S., Yusof, A., Dragoo, J. L., & Salleh, N. (2014). The effect of relaxin on the musculoskeletal system. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 24(4), e220–e229. http://doi.org/10.1111/sms.12149
- https://m.huffpost.com/us/entry/us_59b5463ae4b0c50640cd6841/amp?__twitter_impression=true
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