그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (3) - 맥켄지 접근법 평가와 치료

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (1) - 서론, 맥켄지 접근법을 들어가기 전에. - https://nyptstory.tistory.com/16

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (2) - 맥켄지 접근법 환자 분류 - https://nyptstory.tistory.com/17

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (3) - 맥켄지 접근법 평가와 치료 - https://nyptstory.tistory.com/20

맥켄지 접근법에 대해 더 알고 싶다면? 2022년 11월 서울 Lumbopelvic & Lower Extremity Orthopedic PT Courses - https://nyptstory.tistory.com/m/107

2022년 11월 서울 Lumbopelvic & Lower Extremity Orthopedic PT Courses

Evidence Based Orthopedic Physical Therapy for Lumbopelvic and Lower Extremity 안녕하세요 정형물리치료사 지봉학 입니다. 2022년 11월 서울에서 제가 매년 진행하는 Orthopedic PT Course를 진행합니다. 이론 강의를 온라

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안녕하세요 정형물리치료사 지봉학 입니다.

이번 글에서는 물리치료에서 제일 중요한 물리치료(맥켄지)평가와 치료에 대하여 설명 해보도록 하겠습니다.

학부생때부터 물리치료 평가가 주는 중요성을 우리는 배웠고, 많은 시간을 평가에 정성을 들여도 전혀 손해볼 것이 없다고 생각합니다. 맥켄지 접근법에서 평가는 특히나 중요한데, 그 이유로 맥켄지 접근법에서 평가는 환자 또는 고객들이 물리치료 적응증에 맞는 환자인지를 구분 할 수 있으며, 또한 맥켄지 평가방법은 곧 치료를 뜻하기 때문입니다. 그럼 지금부터 맥켄지 접근법에서의 평가를 알아보도록 하겠습니다.

* 이 글이 처음이시라면 배경지식을 위해 이와 관련된 글을 읽고 오시길 추천합니다.

(1) 서론 : http://nyptstory.tistory.com/16

(2) 맥켄지에서의 환자 분류 : http://nyptstory.tistory.com/17

Lumbar extension in lying with clinician overpressure.  맥켄지에 대해서 알아보시죠 ^^

1. History Taking and Subjective

맥켄지에 대해 작성한 지난 글을 잘 이해하셨다면, 맥켄지 환자분류 방법을 기억하시고 평가를 통하여 환자들을 분류하여 각 분류법에 따른 치료를 적용하시면 됩니다. 이러한 이유로 맥켄지 접근법에서 환자분류 방법을 먼저 소개 했습니다.

환자평가는 문진과 환자 개개인이 호소하는 주관적인 평가(Subjective)와, 더 나아가 치료사가 직접 평가하는 객관적 평가(objective) 요소를 종합하여 적절한 치료 및 이에 따른 예후를 결정하기 위한 종합적인 과정입니다. 그 중에 특히 환자평가에 있어서 history taking은 가장 중요하다고 생각하는데, 이는 임상양상이 전체적으로 어떻게 나타나는지를 판단하고, 흔한 목 통증과 허리통증을 유발하는 많은 원인 중에 다양한 선택지를 rule out하며, 또한 의학이 필요한 red flag를 구분하는 과정에서 많은 도움을 준다고 생각하기 때문입니다.

1) 인구통계요소 (Demographic and Anthropometric measurement)

성별, 나이, 생활양식, 교육수준, 직업 등 인구통계적 정보들은 환자 평가에 많은 도움을 줄 수있습니다. 예를들어 비교적 활동적이며 젋은 환자군 또는 많은 시간을 앉아있는 환자들에게서 디스크로 인한 증상들이 많이 나타날 것이며, 나이가 많은 환자군에선 협착증으로 인한 통증과 저림등이 많습니다.

또한 단순 골반과 허리통증을 주로 시작하여 척추 전체로 진행되는 질환인 강직성 척추염(Ankylosing Spondylitis) 같은경우 여자 보다는 젊은 남자 환자에서 발병률이 높으며 이는 질환 초기에는 정확한 진단을 하기 어렵기 때문에, 종합적인 평가에 따른 적절한 치료를 적용한 뒤에 예정된 예후를 보이지 않는다면 더 많은 평가를위해 적절한 전문가에게 의뢰하는 것이 중요합니다.

2) Pattern of the Pain

환자 대부분이 물리치료사와 같은 임상가를 찾는 경우는 '통증' 때문입니다. 사실 아프지 않고 일상생활을하는데 불편함이 없다면 자세가 나쁘다고 하더라도 병원을 찾는 경우는 드물겠지요. 따라서 이 통증 양상은 환자 평가에 있어서 중요한 요소라고 볼 수 있겠습니다.

그럼 통증 양상을 평가할 경우 중요한 내용을 알아본다면?

* 통증 위치. 즉 허리 또는 목에만 머물러 있는지 또는 다른 곳에도 통증이 생기는지.

* 통증 강도 및 통증양상. 통증 강도는 어느정도이며, 통증 양상이 묵직하거나, 날카롭거나, 저림, 감각이상 등이 있는지.

* 통증을 유발하는 특정한 자세, 동작, 움직임이 있는지. 예를들어 앉아있을 때 통증이 증가하고, 서있을경우 통증이 감소한다면 전형적인 posterior syndrom으로 의심을 할 수 있습니다.

* 통증 호소 기간과 변화. 통증이 언제, 어떻게 시작되었으며, 통증이 시작된 이후로 통증 강도가 점점 증가하는지 아니면 조금은 감소가 되었는지 등을 평가합니다.

위와 같은 통증 양상 중 특히 움직임과 관련된 통증 양상은 물리치료사에게 있어서 굉장히 중요한데, 그 이유로 후에 소개할 객관적 평가와 맥켄지 접근법에서 중요하게 생각하는 repeated movement test를 통한 결과를 종합하여, 물리치료가 필요한 환자인지(other disease)를 구분하고, 물리치료에 대한 적응증을 가지고 있는 환자라면 맥켄지에서 사용하는 환자분류에 따라 치료를 하기위해 중요합니다. 맥켄지가 왜 Mechanical Diagnosis and Treatment인지를 생각해보시면 되겠죠?

◈ 여기서 잠깐! 놓칠 수 있는 Red flags, 즉 serious pathology sign.

통증에 대하여 언급한김에, 우리가 의외로 모르고 놓칠 수 있는 red flags(위험신호)에 대해서 잠깐 정리해보고 가도록 하겠습니다. 의사들과의 빠른 협업이 가능한 환경에 계시지 않는 물리치료사라면, 환자를 위해 매우 중요한 내용이라고 생각됩니다. 따라서 물리치료가 적응증이 아닐 수 있는 질환을 나타내는 red flags들을 알아보자면,

* 최근에 생긴 강한 외상 (골절위험)

* 지속적이며, 점진적으로 악화되는, 그리고 비기계적통증(즉 통증이 침상안정에도 지속되는 경우)

* 흉추의 통증 (압박골절)

* 악성종양에 대한 과거력

* Corticosteroid 및 다른 약물등을 오래동안 복용한 환자 (골밀도 변화로 인한 골절, 간기능이상 및 다른인체계통의 문제들을 의심가능한 상태)

* 특별한 이유가 없이 체중이 갑작스럽게 감소한 경우 (cancer)

* 마미증후군을 포함한 다양한 신경학적 증상들

* 방광 또는 배변 장애 (spinal cord 손상 또는 마미증후군, 특히 배뇨가 정체되거나 변실금이 있을경우)

* 마미증후군의 증상 또는 척수손상시 나타나는 징후들 (실금, 항문 쪽 감각이상 등)

물리치료사가 많이 케어하게 되는 목과 허리 디스크 환자들과 같은 경우, 통증을 호소하는 그 위치로 인해 신경학적 손상 또는 다른 조직 손상으로부터 생기는 위에서 언급한 증상들을 나타낼 수도 있습니다. 따라서 환자 평가시 검사하여 빠른 의학적 처치를 받을 수 있도록 관련 전문가에게 의뢰하는 것 또한 물리치료사의 중요한 역할중에 하나라고 볼 수 있겠습니다.

2. 검사와 측정 (Test and Measure), 객관적 평가 (objective)

문진과 주관적 평가를 통해서 특정한 부위에 통증을 유발할 수 있는 많은 원인중에 가능성이 있는것들을 어느정도 추려냈다면, 그 다음에는 객관적 평가를 통하여 문제 원인이 무엇인지를 정확히 찾기 위하여 좀 더 세부적으로 평가를 합니다.

이 객관적 평가와 같은경우는 MMT, ROM, palpation, dynamic movement test, and special test 등, 임상가가 직접 측정하고 검사하는 모든 검사를 지칭합니다. 특히 객관적 평가와 같은 경우는 통증 강도 및 양상과 함께 맥켄지 접근법에서 중요한데, 그 이유로는 repeated movement test를 하기전에 baseline test 기준이 되기 때문이며, 중심화와 말초화가 나타나는지를 관찰하고 directional preference를 결정하는데 있어서 기준이 되기 때문입니다.

예를들어, 특정한 방향으로 반복적인 움직임 뒤에 위에서 언급한 요소들, 즉 통증 감소, 관절가동범위 증가 또는 근력 증가와 같은 긍정적인 징후가 나타났다면(또는 special test중 SLR 각도가 증가할 경우) 그 방향이 바로 DP입니다.

그럼 이번 문단에서 개인적으로 생각하는 맥켄지 접근법에서 중요한 객관적 검사에 대하여 알아보도록 하겠습니다(즉 일반적인 근력검사, 관절가동범위, 특수검사등은 여기서는 다루지 않도록 하겠습니다).

1) 자세평가 (Static Posture)

꼭 맥켄지 접근법이 아니라도, 물리치료에서 자세평가는 중요합니다. 자세에 대한 평가는 유명한 임상가이며 crossed synd으로 유명한 Janda, 그리고 자세 분류에 따른 기능 장애를 정립한 물리치료사인 Kendall과 Sahrmann에 의하여 그 과학적 이론이 정립되었습니다.

맥켄지 접근법에서는 disc model을 통하여 평가와 치료에 대한 근거를 설명합니다(이미 지난 글에서 언급했듯이 지금은 이 disc model로 설명하기에 많은 제한점이 있습니다). 이 이론에 따라 디스크는 주로 후외측으로 돌출이 되기 때문에, 맥켄지에서는 sagittal plane에서 자세평가와 함께 frontal plane에서 나타나는 lateral shift(또는 lateral gliding)라는 개념이 있는데, 이는 맥켄지접근법에서 자세평가 중 중요한 부분을 차지합니다.

a. Anterior and Posterior Derangement in Sagittal Plane

맥켄지에서 자세 평가는(특히 요추와 같은 경우) 주로 sitting position에서 먼저 검사를 합니다. 위 그림처럼(그림 1), disc model과 같은 경우는 lumbar extension시 디스크는 앞쪽으로 이동하고, lumbar flexion시 디스크는 뒤쪽으로 이동하여 손상된다고 생각을 하기 때문에, sitting position에서 허리와 목에서 자세를 체크하고, 이 sitting position에서 교정, 즉 lumbar lordosis를 만들어 본 다음에(over-correction) 나타나는 통증 변화를 검사하여 환자를 분류하고 DP를 유추해 봅니다(*즉 자세를 교정하여 통증이 없어지거나, 감소하면 extension 또는 retraction을 DP로 결정하고 치료를 시작합니다).

사진 1. sitting position에서 자세 교정을 통한 cervical and lumbar spine alignment 변화

목과 같은 경우도 마찬가지로(제가 들은 코스에서 강사는 cervical spine은 disc model로 설명을 하지 않았습니다만) 잘못된 앉은 자세와 같은경우 또한 cervical spine에서 정상적인 배열 손실, 즉 derangement를 유발 할 수 있기 때문에 이 또한 cervical retraction을 통하여 교정하고 난 뒤에 통증 변화를 검사합니다(사진 1).

b. Lateral Shift in Frontal Plane

사진 2. static posture 평가시 나타나는 lateral shift

맥켄지 접근법에서 자세평가시(물론 ROM 검사에도 포함됩니다만) 중요한 개념으로 Lateral shift가 있습니다(사진 2).

Cervical spine에서는 wry neck이 나타나며, Lumbar spine에서는 lateral shift가 나타납니다.

Lumbar spine에서 lateral shift와 같은 경우는 단순한 lateral flexion과는 구분되어야 하는데, 양쪽 어깨가 똑바른 상태에서 골반이 한쪽으로 이동한 상태를 lateral shift라고 합니다. 또 오른쪽과 왼쪽을 구분하는 기준을 어깨로 보는데, 골반에 비하여 어깨가 오른쪽으로 이동하였다면 lateral shift to right side가 됩니다.

일단, 맥켄지 접근법에서는 디스크 모델을 이용하여 손상 메커니즘을 설명하기 때문에, lateral shift가 보여진다는 것은 디스크가 외측으로 돌출되었다고 가정합니다.

따라서 이 lateral shift가 나타난다고 보는 이유로는,

* Disc손상이 뒤쪽보다는 외측으로 손상되었다고 생각합니다(사진 3).

* Contralateral과 ipsilateral shift로 구분되며, contralateral과 같은경우 Rt lateral shift가 나타났다면 통증과 방사통이 왼쪽에 나타납니다. 따라서 통증을 피하려는 보상작용으로 어깨와 위쪽체간(upper trunk)이 오른쪽으로 이동하는 것이지요. Ipsilateral shift와 같은경우 이와 반대 증상이 나타납니다.

* Disc model을 참고해보면, 외측으로 디스크가 손상됐다고 보기때문에 이와는 반대 움직임으로 치료를 하게됩니다(sagittal plane에서 생각하는 개념을 참고). 따라서 주로 Contralateral shift가 임상에서 많이 볼 수 있습니다.

즉, 다시한번 lateral shift에 대하여 정리하자면 허리통증과 함께 호소하는 증상 중 하나로, 환자 스스로는 이를 교정할 수 없으며, 이를 교정할 경우 통증 강도에 영향을 끼치거나 중심화 또는 말초화 현상이 나타나는 경우(Mckenzie lateral correction test)를 lateral shift로 볼 수 있겠습니다.

2) ROM Test

자세평가와 함께, 여러 물리치료 접근법에서 중요한 관절가동범위 검사를 합니다. 위에서 언급하였듯이, 관절가동범위 검사 또한 repeated movement test를 통하여 중심화와 말초화 현상을 결정하기 위해서 중요합니다. 통증 감소와 함께 가장 먼저 볼 수 있는것이 바로 관절가동범위 증가이기 때문입니다. 사실 대부분의 경우에서 통증때문에 관절가동범위가 감소되기는 합니다만.

Mckenzie approach에서는 다른 접근법과는 다르게, ROM검사시 조금 더 유심히 봐야 할 움직임이 있는데, 이는 다음과 같습니다.

그림 2. cervical protraction and retraction시 upper and lower cervical spine 움직임

a. Cervical spine에서는 cervical retraction을 검사합니다. Upper thoracic spine 움직임과 함께 대부분 환자들이 가지고 있는 자세인 forward head posture로 인한 cervical retraction이 제한되기 때문이며, 또한 cervical spine에서 볼 수 있는 DP로는 cervical retraction 또는 retraction with side bending or extension이기 때문입니다. 이는 목뼈 움직임에서 upper and lower cervical이 담당하는 움직임이 다르기 때문에(그림 2), upper thoracic spine과 함께 평가되어야 합니다.

b. Lumbar spine에서는 위에서 언급한 lateral gliding을 추가적으로 평가합니다.

인스타그램 링크 참고 : https://instagram.com/p/BIxMi26gFzt/

참고자료와 같이, flexion, extension and lateral flexion을 평가하고 또한 lateral gliding을 함께 평가합니다. 즉 lateral gliding시 특정 방향 움직임 제한이 나타나는지를 함께 평가하게 됩니다. Lateral gliding은 lateral flexion과는 구분해야 하는데, lateral flexion은 어깨위치와 함께 lumbar spine에서 외측굽힘이 나타나지만, lateral gliding과 같은경우 어깨는 수평으로 유지하면서 골반을 외측으로 움직여봅니다.

▶ 여기서 잠깐, lateral gliding은 정말 디스크 문제로만 나타나는 증상일까?

제한된 lateral gliding이 알려주는 중요한 요소들.

지금까지 계속적으로 언급했던 disc model에 대해서 잠깐 알아보고 가도록 하겠습니다.

제가 공부한 내용은, 우리가 흔히 협착증에 좋다는 william exercise와 같은경우, Mckenzie 접근법이 나오기 전까지는 사실 허리통증과 방사통이 나타날 경우 시행한 운동입니다. 즉 그 때 당시 디스크로 인한 기능장애 치료는, 허리뼈 facet jt가 열리지 않아 디스크 압력이 증가하여 뒤쪽으로 돌출된다고 생각했으며, 이는 flexion운동을 통하여 facet jt를 열어주고, 뒤쪽에 있는 후종인대 등 연부조직 긴장을 유발하여 돌출된 디스크를 다시 안쪽으로 넣어주려는 시도를 했었습니다.

이는 Mckenzie 등장과 척추 움직임에 따른 척추 내압 증감 등 여러 이론들에 의해서 많은 변화가 있었습니다. 하지만 이 이론들 또한 지금에 와선 많은 논란이 있습니다. 그래도 맥켄지 코스에서는 아직도 disc model로 강의를 진행하고 있습니다(*적어도 제가 들은 코스들).

맥켄지 접근법을 정규 코스외 따로 공부를 하였을때, 유명한 물리치료사이자 Cert MDT인 Dr. E의 블로그(www.modernmanualtherapy.com) 내용들과 케이스 스터디를 많이 참고를 했습니다. 특히 Cert MDT답게 맥켄지 이론과 치료를 적용하고 응용하는 내용들을 많이 배웠습니다만, 이 물리치료사의 lateral gliding에 대한 해석 또한 우리는 참고할 필요가 있습니다.

Limited lateral gliding과 같은경우, Dr. E는 디스크 기능장애 뿐만 아니라 weight loading or bearing 기능장애로도 생각합니다. 즉 동측 또는 반대측 허리골반 복합체 안정화에 작용하게 되는 QL 또는 iliopsoas 기능장애라고 생각할 수 있다는 겁니다. 다른 글에서 언급한(맥켄지 접근법 환자 분류 - https://nyptstory.tistory.com/17) lumbar extension시 한 쪽 extension 제한 또한 마찬가지 입니다.

이와 같은 맥락으로, Lumbar spine과 같은 경우는 절대 한 관절에서 움직임이 일어나지 않습니다. Lumbar spine이 움직이면 pelvic girdle이 움직이며, 이는 hip jt에서 또한 움직임이 일어납니다. 그래서 우리는 이를 lumbo-pelvic-hip complex라고 부르기도 합니다. 따라서 Limited lateral gliding과 같은 경우는 꼭 허리뼈 문제 뿐만 아니라 양쪽 hip jt 문제로도 생각해 볼 수 있겠습니다. 대표적으로 hip jt 안정화에 가장 큰 기여를 하는 중둔근(GMED) 기능장애를 생각해 볼 수도 있구요.

관점을 lumbo-pelvic-hip complex까지 확대하여 lateral gliding을 적용한다면, 꼭 허리 문제 뿐만 아니라 많은 케이스에서 lateral gliding 중요성을 발견할 수 있습니다. 흔하게 보는 스쿼트 시 비대칭부터 시작하여, 하지 특정 관절 손상 또는 수술로 인하여 제한된 체중지지 또는 잘못된 런닝 메커니즘 등, 여러가지 케이스에서 이를 관찰해 볼 수 있으며 맥켄지 접근법을 적용해 볼 수 있겠습니다.

이를 가장 잘 나타내는 Dr. E의 포스팅이 있는데 직접 보시면 조금 더 쉽게 이해 할 수 있을것 같아, 링크를 첨부합니다.

http://www.themanualtherapist.com/2015/07/quick-case-using-lumbar-repeated.html

3) 그 외 다양한 검사

Baseline test에 포함될 많은 검사들로 다음과 같은 검사들이 포함됩니다.

*Muscle Strength

*Dermatome

*Myotome

*Reflex

*Special Test for HNP

*Nerve Tension Test

이와 같은 검사들을 시행한 후, repeated movement test를 통하여 DP를 정하고 그 방향에 따라 치료가 이루어 집니다.

3. Mckenzie Method of Mechanical Diagnosis & Therapy

그럼 지금부터 본격적으로 맥켄지 접근법에서 보여주는 특별한 평가 개념과 치료에 대해서 알아봅니다. 맥켄지 평가와 치료과정은 다음과 같이 이루어 집니다.

- 주관적 정보 및 객관적 정보와 함께, repeated movement test를 통하여 mechanical problem, 즉 물리치료가 적응증인 맥켄지 접근법에 해당하는 환자인지 아닌지를 구분하고, 이에 따른 postural, dysfunction, or derangement synd에 해당하는지를 결정합니다.

- Postural or dysfunction에 해당하는 환자는, 그에 따른 적절한 환자교육이 이루어 집니다.

- Derangement synd에 해당하는 환자는, repeated movement test를 통한 DP를 찾고, baseline test를 다시 평가하여 그에 따른 적절한 운동을 교육합니다.

그럼 맥켄지를 좀 더 이해하기 위한 내용들(특히 derangement synd)을 알아보자면.

1) Traffic Light Guide to Symptom Response.

네 우리가 아는 그 신호등이 맞습니다. Repeated movement test에 대하여 알아보기 전에 우리는 이 신호등이 나타내는 의미를 먼저 이해하여야 합니다.

맥켄지에서는 repeated movement test를 시행할 경우 세 가지의 관점에서 평가를 해야합니다. 이는 1)평가 전 상태, 2)평가 도중 환자 상태 그리고 3)평가 후 환자 증상으로 나누어 지는데 이를 통해 신호등 신호에 해당하는 상태, 즉 빨강(red), 초록(green), 그리고 노랑(amber)으로 나눕니다. 각 신호가 의미하는 내용으로는

a. Green(초록) :: Derangement synd 환자에게 나타나는 특징적인 증상인 중심화를 보여주는 DP가 여기에 해당이 됩니다. 즉 치료를 진행하는 방향이 되며, 예후가 아주 좋다는 것을 의미합니다. 이는 baseline test에서 긍정적인 효과가 나타나게 될 경우에 해당하는데 통증감소, ROM 증가, 근력증가 등이 여기에 해당이 됩니다. 중요한 점은 이러한 긍정적인 반응들이 test이후에도 유지되어야 한다는 겁니다. 또한 환자 또는 고객이 무딘 감각을 호소하였으나, 검사 후에 따끔거리는 감각을 호소한다면 이는 감각회복에 해당하는 경우이므로 green light로 볼 수 있습니다. 하나 더, 평가 중간에 환자가 국소적 부위(목또는 허리)에 통증을 호소하지만, 말초증상 즉 저림이나 감각증상 호전을 보인다면 이러한 경우도 green light로 볼 수 있습니다.

b. Amber(노랑) :: Mckenzie 접근법을 통하여 평가를 할 경우, 우리를 가장 힘들게 하는 반응입니다. 즉 특별한 변화가 없는 경우입니다. Amber light가 나타날 경우, 우리는 repeated movement test를 하게되는 방향, 자세, 치료사 보조 등을 바꾸어가며 green light, 즉 DP를 찾기위해 검사를 해봐야 합니다. 치료사도 답답하지만 환자들도 짜증을 내는 상황이 올 수 있는거죠. 여기서 주의해야 할 점은 green light는 검사후에도 증상 변화가 유지되어야 한다는 겁니다. 즉 검사 중간에는 통증이 감소하거나 또는 증가하더라도, 검사 후에 검사 전과 환자 상태가 차이가 없다면 이는 amber에 해당이 됩니다. 이 때문에 검사 전, 검사 중간 그리고 검사 후 세 가지 관점에서 평가를 합니다.

c. Red(빨강) :: Green과는 반대로 위 객관적 평가 항목에서 부정적인 반응이 나타나는 경우입니다. 통증증가(*말초화), 가동범위 감소, 근력감소 등이 해당하며 마찬가지로 평가 이후에도 이러한 증상들이 유지되어야 합니다. Red light가 나타나는 방향과 같은경우엔 이와는 반대 방향으로 적용해볼 경우 DP가 되는 경향이 많습니다. 또한 특정 자세나 힘에 대해서 계속 red light가 나타날 경우 amber light와 마찬가지로 자세나 적용하는 힘에 변화를 주어서 계속 평가를 해봐야 합니다.

2) 반복적인 움직임 검사와 힘을 적용하는 방법 (Repeated Movement Test and Force Progression)

드디어 맥켄지 접근법 꽃인 repeated movement test에 대해서 알아봅시다. 사실 설명을 거창하게 했지만 간단합니다. 단어 그대로 반복적으로 움직여보면 되는것이죠. 그리고 움직임 중간과 검사 후 환자 상태를 평가하고 위에 언급한 신호등 사인에 맞추어서 치료를 진행할지, 아니면 적절한 변화를 줄지를 결정하면 됩니다.

Repeated movement test에서는 test를 시행하는 방향, 자세와 적용하는 힘이 중요합니다. 이에 대하여 알아보면,

* Cervical spine은 sitting or supine에서 평가를 합니다. 예외적인 경우로 prone on elbow position에서 평가를 하기도 하지요.

* Lumbar spine에서는 standing, sitting and lying position에서 검사를 합니다.

* 우리가 궁극적으로 원하는 목표는 인체가 감당할 수 있는 loading 증가상태에서 환자가 증상을 호소하지 않는 경우입니다. 따라서 lying down -> sitting -> standing 순서로 loading에 따라 검사 자세가 변한다고 볼 수 있습니다. 즉 특정 자세에서 green light가 나왔다면 loading을 증가하여 시도하여 볼 수 있으며, amber or red light가 나왔다면 loading을 감소하여 실행 할 수 있습니다.

* Force progression은 patient -> patient assist (neck) -> clinician overpressue -> mobilization -> manipulation 순서로 진행이 됩니다. 자세와 마찬가지로 적절한 loading 증가(green) 또는 감소(red) 등, 환자 증상에 따라서 변화를 주시며 검사를 해보시면 됩니다.

* Cervical spine에서는 retraction, retraction with side bending, retraction with extension, retraction with rotation, retraction with flexion을 검사할 수 있습니다. 대부분 DP는 retraction or retraction with side bending(contralateral pattern), retraction with flexion에서 나타납니다. 따라서 제가 실제로 많이 처방하는 운동은 chin in and curl up exercise 입니다.

* Lumbar spine에서는 extension, flexion, lateral gliding을 검사할 수 있습니다. 대부분 DP는 extension에서 나타납니다(*이래서 맥켄지 운동, 그리고 디스크 치료와 예방운동은 'extension exercise' 라는 오해가 있나봅니다).

* Prontal plane에서 문제, wry neck이나 lateral shift가 나타난 경우, 또는 radiating pain이 한쪽으로 나타날 경우에는 prontal plane에서 repeated movement test를 시행할 경우 DP가 발견되는 경향이 있습니다.

* Lumbar spine에서 DP는 대부분 lumbar extension이며 이는 곧 posterior derangement를 나타냅니다. Lumbar flexion이 DP인 anterior derangement와 같은 경우는 흔하지 않지만 의외로 flexion movement를 통하여 좋은 효과를 나타내는 경우가 있는데, ext을 통하여 red light가 나타나는 경우 flexion을 DP로 가정하고 평가해 볼 수 있습니다. 경험상 lumbar flexion이 제한되는 환자에게 extension을 시도해보고 그 전보다 더 심한 통증과 감소된 ROM을 나타내는 경우가 많았습니다.

* 검사를 적용하는 순서, 방향, 그리고 힘 적용은 순서가 없습니다. 하지만 적어도 10-15번 정도는 시행해보고 환자반응을 평가하여야 합니다.

* Lumbar extension or cervical retraction과 같은경우, 환자 스스로 또는 치료사 overpressure가 함께할 경우 환자는 통증이 생길 수 있습니다. 하지만 여기서 맥켄지에서 생각하는 가장 중요한 개념 중 하나인 end range loading을 생각해봐야 합니다. 즉 대부분은 반복적인 움직임 뒤에 통증이 감소할 수 있으므로, 확실한 red light가 발견되지 않는다면 end range에 도달 할 수 있도록 노력해봐야 합니다.

* Repeated movement test후에 증상 변화가 있었다면, 이 변화한 증상이 새로운 baseline test 결과값이 되며 새로운 검사 결과를 기준으로 다시 검사를 반복합니다. 이는 곧 치료가 되겠죠.

3) Treatment

위에서 서술한 종합적인 평가를 통하여 치료 방향, 자세 및 적절한 force progression을 결정하였다면, 이는 바로 치료가 됩니다. 또한 홈프로그램으로 적용 할 수 있습니다. 이러한 일련의 과정들을 거치며, 적어도 3-5번의 treatment session안에는 재평가를 통하여 환자분류, 치료방향 및 예후가 결정이 되어야합니다.

맥켄지 접근법 중 치료에 대하여, 제가 배우고 적용하는점에 있어서 학습한 내용들을 공유해보자면,

* 치료 횟수는 일반적으로 1-2시간 마다 10-15회를 반복하도록 주문합니다.

* Postural synd에 해당하는 환자는, pain science를 교육하는게 정말 많은 도움이 됩니다. 즉 잘못된 자세 교정, 통증이 왜 일어나는지, 목통증과 허리통증은 굉장히 흔하다는 것, 그리고 도움이 되는 쉽고 간단한 맥켄지 운동 또는 스트레칭을 꼭 교육합니다.

* Dysfunction synd과 같은경우 맥켄지 접근법에서는 맥켄지 운동을 통한 꾸준한 스트레칭을 요합니다. 특히 통증이 발생하는 end range 증가 및 loading이 중요하게 작용합니다.

* 예후에 가장 큰 영향을 미치는 요인으로는, 언젠가 말했듯이 환자 스스로 참여하는 것이 제일 중요합니다.

* Derangement synd이라고 생각하는 환자가 다음 치료세션에서 특별한 호전이 없다면, 가장 먼저 두 가지를 확인하셔야 합니다. 첫째로 정해진 시간과 횟수를 지켜서 운동을 했는지, 두번째는 환자 스스로하는 운동을 평가하고, end-range에서 loading에 도달할 수 있는지를 확인합니다. 즉 정확하게 운동을 하였는지를 평가하셔야 합니다.

* Lumbar extension과 같은경우, 할 수 있는 끝범위에서 호흡을 이용하면 조금 더 end-range에 도달할 수 있습니다(*깊은호흡을 함께 적용하여 가동범위 증가가 더 일어나도록).

* 일반적으로 cervical spine과 같은경우는 lumbar spine과 비교하여 상대적으로 더 많은 repeated movement가 필요하며, 증상호전이 빠르게 나타나는 rapid response가 lumbar spine보다는 적게 나타날 수 있습니다.

* 코스에 참여할 때 강사에게 직접 물어보고 들었던 답변으로, 맥켄지는 특정한 '테크닉'이라기 보다는 '평가도구' 성격이 강합니다. 맥켄지 접근법을 통한 평가외에도 다른 문제점이 나타난다면, red light이 나타나지 않는다면 다른 접근법에서 배운 치료 또한 언제든 시도해볼 수 있습니다. 가장 흔하게 발견되는 deep neck flexor or core muscle strengthening과 같은 치료적 접근법 이지요.

4. 글을 마치며

맥켄지에 대하여 제가 글로 드릴 수 있는 내용은 여기까지 입니다. 최대한 이해할 수 있도록 써보려고 했는데, 도움을 드릴 수 있기를 바랍니다.

다시한번 느끼는 거지만 옛 정형물리치료실 운영자 선생님께서 작성한 맥켄지와 관련된 정리내용에 감사드리며, 이러한 내용을 글로 전해드리는 것이 얼마나 힘든 일인지를 다시 한 번 느꼈습니다.

이 글을 통해 원하는 바가 몇 가지가 있는데, 제일 우선적으로는 제가 받았던 감사함을 물리치료사 선생님들과 함께 나누고 싶었습니다. 그러니까 글을 읽어보시고 좋은 내용이라고 생각이 드신다면 여러 물리치료사 선생님들과 공유해주셨으면 합니다.

두 번째는 맥켄지와 관련된 여러가지 오해들을 바로잡고, 조그만한 관심이 생기신다면 물리치료사 선생님들께서 꼭 정식 코스를 들어보시고 생각의 틀을 넓히는 기회가 되었으면 합니다. 다시 한 번 말씀드리자면 저는 매우 부족한 사람이며, 맥켄지와 관련된 학위나 자격이 없는 사람입니다. 당연히 정식으로 인정된 교육기관에서 맥켄지와 관련된 내용을 공부해보시길 바라겠습니다.

마지막으로, 배움과 나눔을 통해 물리치료 수준을 높히고, 더 나아가 이로인해 물리치료사에 대한 인식이 변화하여 우리 권리를 좀 더 당당하게 주장할 수 있는 환경이 왔으면 좋겠습니다.

감사합니다.

P.S.

맥켄지 평가와 치료에 대한 내용은 제가 생각하기에 꼭 알아야 할 내용을 선별하여 작성을 하였습니다만, 사실 내용과 사진자료들이 이 포스팅 하나로 담기엔 너무 방대하다고 생각되어 집니다.

이와 관련된 내용은 구글링을 통해서 많은 사진자료들을 찾아볼 수 있으며, 위에서 언급한 Dr. E의 블로그에서 또한 많은 내용들을 검색하여 공부하실 수 있습니다.

당연히 정식 코스에서 제공하는 코스북에서 자세한 설명과 많은 사진자료를 접하실 수 있습니다.

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (1) - 서론, 맥켄지 접근법을 들어가기 전에 :: https://nyptstory.tistory.com/16

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (2) - 맥켄지 접근법 환자 분류 :: https://nyptstory.tistory.com/17