Open Letter To Physical Therapist.

미국 정형 물리치료사가 강의하는 Manipulation - https://nyptstory.tistory.com/80

 

근골격계 l 정형물리치료를 위한 Clinical Pain Science Online Course - https://nyptstory.tistory.com/84

 

 

안녕하세요. 정형물리치료사 지봉학 입니다. 오랜만에 포스팅을 하네요. 한국에 다녀와서 저는 잘 지내고 있습니다.

이번 글은 물리치료에 대한 개인적 생각, 물리치료 발전을 위한 주관적인 생각을 담담히 나눠보려 합니다. 전문가 직무 영역 기준이 조금씩 무너지고 있는 상황에서, 유독 물리치료사만이 그 기준에 있어 우리 것을 지키지 못하고 점점 더 그 기준을 우리 자신이 자의적으로 제한하고 있다는 생각이 들어서 일까요? 따라서 포스팅 내용 주제로 'Open Letter to Physical Therapist' 라고 거창하게 정해봤습니다. 경험도 많지않고, 여러 훌륭한 물리치료사 선생님에 비하면 공부도 많이 부족하지만, 그래도 너무 색안경 끼지 마시고 비판적으로 읽어봐 주셨으면 좋겠습니다.

 

 

1. 물리치료 기법 중 도수치료(manual therapy)는, 카이로 프랙틱 또는 교정치료만 있는게 아닙니다.

 

사실 여러번 다른 글에서, 그리고 페이스북 게시글에서 많이 언급하였던 주제지만, 이번 포스팅에서 확실하게 말하고 싶은 내용 중 하나가 바로 카이로 프랙틱, 즉 흔히 얘기하는 '교정치료'로만 생각되어지는 도수치료에 대한 안타까움 입니다. 여기에 더하여 우리 물리치료사가 주체적으로 도수치료는 카이로 프랙틱이라고 생각하여 물리치료 중 한 분야인 도수치료의 다양성을 우리가 스스로 제한하고, 이러한 현실을 자라나는 후배들 또한 똑같이 배우게 될까봐 조금은 염려도 되구요.

미국 물리치료사를 위한 전자차트 webpt

도수치료에 해당하는 다양한 치료기법을 볼 수 있다

위 그림은 제가 지금 사용하고있고, 미국에서 많은 물리치료사들이 사용하고 있는, 물리치료차팅에 있어서 특화된 webpt라는 프로그램 입니다. 여기에 treatment 파트에 manual therapy를 클릭하게 되면 도수치료와 관련된 많은 기법들을 체크를 할 수 있게 되어있습니다. 위에서 볼 수 있는 치료법에선 도수치료 카테고리내에, jt mobilization외에 다른 많은 치료들 또한 볼 수 있습니다. 즉, 도수치료엔 교정치료외에도 다음과 같은 많은 치료들이 있습니다.

미국에서 카이로프랙틱은 척추에 적용하는 기법들이 주가 됨으로 spinal manipulation라고 표현하며, 물리치료사가 발전시킨 관절가동술에선 mobilization gr 5가 이에 해당이 됩니다. 많은 논란이 있을것이라고 예상이 됩니다만 저는 자신있게 주장할 수 있는게, 카이로 프랙틱 뿐만 아니라 관절가동술을 적용했을때, 인체 관절이 정상으로 돌아가는, 즉 교정치료를 하는 물리치료사가 흔히 말하는 관절 교정이 된다고 생각하지 않으며, 당연히 이에 따른 움직임 변화까지 있다고 생각하지 않습니다. 저 또한 관절가동술을 시행합니다만, 대신 저는 관절 가동술을 적용하는 이유로,

 

1) Active 움직임에 있어서 여러가지 이유로 제한이 있을경우, 제한된 움직임에 있어서 외력을 이용하여 proprioception을 자극, 원래 관절가동범위를 브레인이 알 수 있도록 sensory input 해주기 위해, 또는

2) 국소부위에 여러가지 sensory receptor를 자극하여 (e.g. joint receptor) 통증자극을 줄이거나 이를 유발하는 muscle spasm 또는 guarding을 해결하기 위해서는 사용합니다.

 

도수치료 정의를 생각해보면, 맨손으로 기능손상을 진단하고 치료하는 모든 행위를 도수치료로 정의할 수 있습니다. 즉 흔히 우리가 생각하는 교정치료 외에, Soft tissue mobilization과 같은 연부조직을 해결하기 위한 방법, 멀리건 테크닉과 같은 움직임을 동반하는 관절가동술, 그리고 심지어 많은 신경계 환자들을 주로 케어하는 물리치료사 분들이 사용하는 조절된 움직임을 도와주기 위한 hands on tech 또는 가이드 또한 도수치료라는 범주안에 들어갈 수 있습니다.

지금와서 돌이켜보면, 제가 학부생 시절 납득할 수 없는 조언을(조언이라는 표현이 적절한지에 대해선 조금 의문이 들지만)해주는 임상선배 말이 있는데, 다음과 같았습니다.

 

" 어차피 졸업하면 임상공부를 다시 해야하니, 학부생땐 놀아라. 국시만 합격하면 된다. "

 

이런 말을 해준 사람들은, 졸업하고 돈을 벌기위해 즉 흔히 비급여 도수치료를 배우기 위해 카이로 프랙틱을 한다는 사람들입니다. 카이로 프랙틱은 물리치료와는 전혀 다른 학문이기 때문에 물리치료를 배운 우리로썬 전혀 다른 공부를 하는게 지극히 당연한 얘기입니다.

물리치료사가 발전시킨 도수치료적 기법들은 굉장히 다양합니다. 당연히 척추뿐만 아니라 인체 어느 부분에나 물리치료가 적응증일 경우 적용할 수 있구요.

다시한번 강조하고 싶은 내용은, 도수치료는 카이로프랙틱만 있는것이 아니며, 카이로프랙틱은 물리치료가 아닙니다.

 

 

2. 물리치료의 꽃, 운동치료(therapeutic exercise)

 

위에서 언급한 도수치료에 대한 내용과도 연관이 많습니다만, 이번엔 물리치료 한 분야인 운동치료에 대한 내용을 얘기해보려고 합니다. 그 이유로 흔히 근골격계 손상을 주로 케어한다고 말하는 물리치료사들 사이에서 뜨거운 감자였던 도수치료만을 우선시한 결과로, 물리치료사가 발전시킨 운동치료는 오히려 파이를 좀 더 확장시키려는 퍼스널 트레이너와 같은 피트니스 종사자에게 재활운동이란 개념으로 많이 침범 당하고있으며, 이제는 오히려 치료적인 운동 또한 운동이기 때문에 운동을 전문으로 하는 트레이너 영역이며 물리치료사들이 해선 안되는 걸로 인식되고 있습니다.

이러한 현상이 나타난 원인으로는 사실 우리 잘못이 큽니다. 좀 더 크게 보자면 한국 의료보험 시스템 또한 문제가 있다고 생각이 됩니다만.

도수치료가 갑자기 수요가 많아진 이유로는 도수치료로 청구할 수 있는 법정 비급여 등장이 사실 주가 됐다고 볼 수 있습니다(이 제도 자체를 비판하고 싶지는 않습니다. 말도 안되는 청구 급여 가격으로 물리치료사 인건비가 정당한 대우를 받지 못하는 상황에서, 그나마 어느정도 적정임금을 받기위해 우리가 노력하여 얻어낸 큰 성과이니까요. 당연히 도수치료는 물리치료사가 해야만 한다는 인식변화에도 크게 작용을 하였구요).

근골격계를 주로 담당하게 되는 병원에서 청구되는 물리치료 급여로는 대부분 핫팩, 전기치료, 초음파, 간혹 견인치료까지 청구를 해서 보험급여를 받게되는데 (따라서 위에 언급한 내용들이 단지 물리치료라고 잘못 해석되고 있습니다만), 흔히 신경계 물리치료라고 불리우는 신경계 손상에 문제가 있는 환자들을 주로 치료하는 재활병원에서만 물리치료 급여 내 운동치료항목을 청구하며, 특정 학회 교육이수를 하게되면 좀 더 급여가 높은 운동치료 항목 급여를 청구할 수 있기 때문에(혹시 사실과 다른 내용이 있으면 정정요청을 해주시면 감사합니다) 물리치료사 인건비도 올라가기도 했었죠.(따라서 아이러니하게 특정 학회 자격증을 따기위 한 신청과정 자체에도 많은 문제가 발견되기도 했습니다)

하지만 물리치료사가 적용하는 운동은 다 물리치료이며 운동치료입니다. 운동치료란 환자 질환에 따라 달라지는것이 아니며(다시 기술하겠지만, 좀 더 세밀한 평가는 선행되야 합니다), 또한 보험회사 정책에 따라 끌려가서도 안됩니다. 물리치료사라면, 신경계 질환 손상이든지 근골격계 질환 환자이든지간에, 도수치료 및 운동치료를 할 수 있어야 하며, 또한 인정을 해주어야 합니다. 그 이유로는 당연 물리치료 분야 중 하나이며 물리치료사에 의해 발전되어왔기 때문입니다.

누구나 다 하는 bridge exercise를 예로 들어보겠습니다. 피트니스 센터, 요가, 필라테스 등등 모든 사람들이 다 할 수 있는 bridge라는 운동이, 정형외과에서 실시해서 청구를 못해서도 안되고, 꼭 신경계 손상환자에게 적용했을 경우에만 인정을 해주면 안됩니다. 요통을 가지고 있는 환자에게 많이 적용하는 운동이 bridge ex 입니다만, 대뇌손상에 따른 운동능력이 부족한 신경계 손상 환자분들과 같은 경우도, 어느정도 sitting balance가 잡힌 경우에 standing과 gait를 준비하기 위한 물리치료적인 중재로 충분히 활용할 수 있습니다. 두 가지의 차이라면, 손상기전에 따른 좀 더 세밀한 평가가 선행되고 운동치료를 적용하는 목적이 조금 다를 뿐입니다.

 

" 너는 운동치료할래 도수치료 할래? "

 

제가 학부생때 들었던 수많은 잘못된 개념 중 하나입니다. 제가 임상에 나오기 전만해도(2006 - 2011년) 신경계 병원은 운동치료, 근골격계 병원은 도수치료로 대표되었습니다. 또한 흔히 교정치료를 한다는 사람들이 이런 얘기를 합니다.

 

" 교정을 했으니 운동으로 유지해야지. "

 

제가 생각하는 가장 그럴듯하게 보이는 헛소리 중에 하나인데, 인체 움직임은 사람이 가하는 힘, 즉 외력이 작용한다고 해서 교정이 된다고 말 할 수도 없으며, 오히려 운동으로 유지해야한다고 한다면 교정치료가 없어도 움직임을 만드는 신경근계 작용만으로 인체 변화는 일어날 수 있다는 내용을 스스로 방증하고 있다고 생각합니다. (다시한번 말씀드리지만, 해부학 시간에 가장 먼저 배우는것이, 뼈와뼈가 연결되어 움직임이 일어나는 부위를 우리는 '관절'이라고 부르며, 이 관절을 움직이는 조직을 '근육'이라고 배웁니다. 이 근육에게 명령을 내리는게 신경계이구요.)

 

 

3. 이러한 과정을 거치며 우리가 잃어버린 물리치료 정의, 움직임(Movement)

 

위에서 언급한 여러가지 상황으로 인하여 우리가 잃어버린것이 있습니다. 물리치료의 정의, 움직임(movement)입니다.

개인적으로 생각하기에 근골격계 환자를 보는 물리치료사라면, 환자 또는 고객 케어에 있어서 가장 좋은 곳을 저에게 뽑아보라고 한다면, 저는 주저없이 병원보단 Fitness club을 선택 하겠습니다(그렇다고 관련 지식 또는 학위가 없는 퍼스널 트레이너들이 환자를 보는것을 옹호하는 입장은 아닙니다. 분명하게 제 생각을 말씀드리자면, 환자에 대한 접근이 단순히 주말에 하는 교육을 듣는다고 해서 케어를 할 수 있는 자격을 얻는다곤 생각하지 않습니다. 대한민국 물리치료학에 대한 학제가 빨리 3년제를 넘어 적어도 학사학위 또는 박사까지 높아져야 할 이유이기도 하구요.)

제가 fitness club을 선택하는 이유로써, 대부분 환자를 위한 물리치료 중재에 있어서, 제가 생각하기엔 병원에서만 볼 수 있는 특정한 도구나 값비싼 의료장비는 필요하지 않다고 생각하기 때문입니다. 도수치료는 말 그대로 맨손으로 하는 치료이며, 통증을 없애고 적절히 움직이기 위한 단계까지는 무거운 중량은 필요하지 않고 단순한 mat exercise와 물리치료사의 적절한 가이드면 충분합니다. 또한 fitness club에서는 통증이 없어지고, 적절한 수준의 움직임까지 회복을 했다면, 그때는 환자와 함께하는 다른 목표설정을 하고, 그게 직업으로 인한 것이든 아니면 여가활동을 위한 목적이든 특정한 손상으로 떨어진 삶의 질을 회복하기 위하여 근육 수행능력(muscular performance)을 증가시키기 위해 좀 더 큰 자극을 위한 고중량 운동 또한 충분히 적용할 수 있는 환경을 제공합니다. 

 

Lifting을 위한 deadlift

 

 

 

Farmers walk

 

예를들어 일상생활 또는 직업과 관련된 동작에 있어서 무거운 물건을 옮기기 위한 deadlift 또는 back squat와 같은 운동이나, 아니면 장바구니를 나르기 위한 farmers walk 같은 운동은 일상에서 쉽게 접하는 상황들에 대하여 적응하고 교육할 수 있는 중요한 운동이라고 볼 수 있습니다. 다만 환자나 고객들이 좀 더 나은 모습을 위한 목적이나, 전문적인 운동선수라면, 저는 이와 관련된 케어에 있어선 크게 도움을 줄 수 없기 때문에 저보다 경험과 지식이 더 많으신 다른 직업군들(퍼스널 트레이너, 영양사, 선수트레이너 또는 스포츠 물리치료사)에게 의뢰를 하겠습니다.

하지만 대부분 병원에서 제공하는 물리치료 환경은 오히려 물리치료사로서 많은 회의감을 들게 합니다. 단지 치료적 모달리티(핫팩, 전기, 초음파)만 하는 병원부터 시작하여, 도수치료를 한다는 병원은 카이로프랙틱을 위해 만들어 놓은 특수한 침대를 가지고 뼈만치고 있습니다. 직업의 차이를 떠나서 교정치료는 의료법 안에서 환자를 볼 수 있는 물리치료사가, 그리고 운동은 인건비 문제로 인해 운동처방사라고 불리는 사람들에게 한 환자를 맡기는 병원 또한 있습니다.

학부생때부터 배우는 물리치료를 위한 기초과목들이 우리가 카이로프랙틱이라고 생각하는 교정치료를 위해서만, 또는 신경계 손상환자를 보기위한 운동치료를 위해서만 배우는게 아닙니다. 물리치료 정의는 움직임(movement)입니다. 환자 또는 고객을 평가하고, 치료방법을 결정하고 떨어진 삶의 질을 회복하는게 바로 우리 역할이며, 이는 인체 움직임이란 큰 목표를 향해 나아가야 합니다. 우리가 스스로 우리 역할을 환자 또는 고객 진단명에, 또는 손상범위에 따라서 제한하는 일을 지양하고, 평가부터 치료까지 우리가 하는게 물리치료라면 우리는 움직임에 초점을 맞추어 우리의 역할을 수행해야 한다고 생각합니다(특정환자에 대한 경험과 전문지식을 갖는것을 비판하는것이 아닙니다).

 

 

4. 지금 글을 읽고 있는 당신이 물리치료에 대하여 관심이 있거나 또는 앞으로 나오게될 예비 물리치료사라면

 

사실 지금 읽고 있는 글 말고도, 물리치료에 대한 제 생각을 정리해 놓은 글이 몇 개 더 있습니다. 이 부분은 제 다른 포스팅을 보신다면 이해가 빠르실 것 같습니다. 저 또한 물리치료사로서 삶의 방향성과 목표를 지금도 찾아가고 있다고 생각하고 있습니다만, 그래도 여러분보다 조금 더 일찍 임상을 경험한, 단지 먼저 임상을 경험한 물리치료사로서 조금이라도 도움이 될 수 있는 이야기를 나누고 싶어서 몇 가지를 적어보자면.

 

1) 학부생때 배우는 교과목에 중요하지 않은 것은 없습니다. 한국 물리치료학과에서 배우는 과목은 이제는 세계물리치료협회에서 요구하는 교육과정을 따라가고 있기때문에, 물리치료를 이해하기 위해서 학부생때 배우는 과목들 중 중요하지 않은 교과목은 단 하나도 없습니다

 

2) 신경계와 근골격계를 구분하여 치료를 제한하는것을 이제는 그만두어야 합니다. 우리가 나아가야 할 방향은 움직임이며 움직임이란 측면에서 보자면 신경계와 근골격계는 똑같이 중요합니다. 위에서 언급했던 것처럼, 도수치료든 운동치료든 좀 더 나은 움직임을 위해서라면 환자의 진단을 떠나 물리치료사라면 당연히 할 수 있는 전문영역입니다. 또한 근골격계 분야 많은 치료법은 신경계 이해를 필수적으로 동반합니다.

의사라면 전문의 자격을 떠나서 누구나 약처방이 가능합니다. 약은 의학이며 의학의 전문가는 의사이기 때문입니다.

" Ortho is neuro, neuro is ortho " 입니다.

 

3) 개념 하나로 모든 것을 설명하며 해결할 수는 없습니다. 많은 개념을 접하시고, 적용해 봄으로써 환자에 따른 경험과 이로인한 자신만의 데이터베이스를 구축하세요. 물리치료사로서 분명히 도움이 되실 겁니다. 특히 하나의 개념에 집착하지 마세요.

 

4) EBP(Evidence Based Practice or Physical Therapy; 근거중심물리치료)를 지향하는게 바람직하지만, 효과가 있다면 근거가 없다고 해서 배척하지는 마세요. 물리치료 또한 과학이며, 과학은 수학적 통계와 이를 연구로 증명함으로써 인정되지만, 근거가 없어도 효과가 있는 경우 또한 많습니다.(그렇다고 말도 안되는, 그러니까 지네를 갈아먹으면 디스크가 낫는다는 그런경우는 당연히..^^;;)

 

이유있는 비판과 생각의 공유는 언제나 환영합니다. 대한민국 물리치료의 발전을 항상 응원하며 이번 포스팅을 마치도록 하겠습니다.

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