맥켄지 접근법을 이용한 목신경근병증(cervical radiculopathy) 물리치료

2017년 제 페이스북 계정에 올린 글을 수정한 글입니다.

 

 

임상경험이 정말 얼마 안됐을때는, 코스를 하나 들으면 들은 코스만 보였습니다. Pelvic course를 들으면 lumbar에 문제가 있든 hip에 문제가 있든 무조건 SI jt가 문제인것 같지요.

다행이 지금은 그 정도는 아니지만, 그래도 지금은 Mckenzie를 공부하고, cervical과 thoracic spine을 들으러 갈 예정이니, 특히나 neck pain환자를 보게 될 때는 신경을 더 쓰게 됩니다.

이 글은 cervical spine에 적용한 Mckenzie approach와 관련한 quick case study 입니다.


* 블로그 내 맥켄지 포스팅과, 제 페북계정에 얼마전에 올렸던 어깨환자에 대한 내용을 먼저 읽어보시면 훨씬 더 좋을 것 같습니다.

 

맥켄지 접근법 :: https://nyptstory.tistory.com/16

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (1) - 서론, 맥켄지 접근법을 들어가기 전에.

 

Lumbar Radiculopathy 감별진단 :: https://nyptstory.tistory.com/25

Lumbar radiculopathy에 대한 감별진단

 

어깨 통증시 감별진단 :: https://nyptstory.tistory.com/71

어깨 통증시 감별진단

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오후 파트타임으로 오는 치료사 부재로, 그 치료사가 전담으로 보는 환자를 제가 보게됐습니다.

 

Subjective

 

C.C :: Neck pain with radiating pain to Lt shoulder

History Taking ::

젋은 30대 남자 환자이며 대부분의 시간을 앉아서 보낸다. 과거력으로 4년 전에 스포츠활동을 하던 중 사고가 있어서 목을 크게 다쳤었는데, 그 때 목통증과 함께 왼쪽어깨와 팔에 통증 호소.

간헐적 통증을 지난 몇 년간 꾸준히 호소하다가, 2개월 전부터 간헐적인 통증이 자고 일어나서 꾸준한(constant) 통증 양상으로 바뀌어 병원에 내원하여 치료를 받고 있다.

정기적인 trigger point injection과 두 번 정도의 nerve block injection을 받았는데, 호전은 크게 없었고 점진적으로 오히려 증상 악화 호소. 이틀전에 증상이 갑자기 안좋아졌는데, 환자가 기억하기론 다른 병원에서 카이로프랙틱을 받고 증상이 더 안좋아졌다.

통증은 매일 *아침에 좀 더 심해지며, 통증과 왼쪽 어깨 저림으로 잠에서 깨는 경우도 있으며, 요즘은 어깨가 뻐근하여 옷을 갈아입을 경우 전보다 더 많이 힘들다.

 

Objective

 

ROM test

Neck flexion :: 45 deg with pain on Lt upper trap region

Neck extension :: 30 deg with radiating pain to Lt shoulder

Lt rotation :: 15 deg with radiating pain to Lt shoulder

Rt rotation :: 50 deg with stiffness on both shoulder regions

Lt lateral flexion :: 10 deg with radiating pain to Lt shoulder

Rt lateral flexion :: 20 deg with stiffness on both shoulders

Lt shoulder flexion :: 120 deg

Lt shoulder abduction :: 100 deg

 

Muscle Strength (MMT)

Lt shoulder flexion :: 3-/5

Lt shoulder abduction :: 3-/5

Lt elbow flexion :: 3/5

 

Isometric contraction test

 

Lt shoulder flexion :: painless and weak

Lt shoulder abduction :: painless and weak

Lt elbow flexion :: painless and weak

 

 

Discussion and PT Intervention

 

지난번 페이스북에 올린 짧은 케이스 스터디에선 radiculopathy를 rule out 했다면(팔저림에 대한 목과 어깨 감별진단 :: https://nyptstory.tistory.com/95), 이번 케이스는 사실 history taking만으로도 radiculopathy를 rule in 했습니다. 

블로그 내 맥켄지와 관련해서 올린 포스팅을 참고하시면 알겠지만, 전형적인 디스크 문제로 인한 통증들을 호소하며, 이는 ROM test에서 더욱 확실해 졌습니다. ROM test시 muscle 문제와는 다르게 디스크 문제일 경우는 대부분 intervertebral foramen이 좁아지는, 즉 bulging disk와 함께 nerve root를 더욱 압박하는 방향에서 더 제한이 심해집니다. 이게 lumbar spine에서 디스크 증상과 다른점 이기도 하구요. 그러니까, 디스크 모델(*flexion시 통증 extension시 완화)은 cervical spine일 경우 머리에서 지워버리세요.

 

그림 1. 상지 피부분절

통증을 호소하는 dermatome(그림 1)은 전형적인 C5-6의 분절을 따라 호소하는데, 아직 손가락 까지는 가지 않았구나 라고 안심하며, 옷을 갈아입을때 어깨가 불편하다는게 마음에 걸려 양쪽 shoulder ROM을 측정을 해봤습니다.

 

표 1. 근육분절

하지만 공교롭게도, shoulder jt 자체의 문제라기 보단, ROM과 muscle strength test를 보시면 알 수 있듯이, 디스크로 인한 근력약화(표 1)로 인해 Lt shoulder 문제가 생겼다는 것을 알 수 있는데(C5-6의 myotome과 정확히 일치하기도 하구요), 이런경우를 보면 머리속에서 많이 난감해집니다. 특히 근력이 3-/5이면 더욱 더.

수술을 무조건 배척한 결과로 환자 증상이 수술을 통해 더 좋아질 가능성이 있는데, 제가 증상을 더 악화시키는게 아닌가라는 고민이 머리속에서 사라지지 않습니다만, 사실 지금 딱히 할 것도 없으니 조금은 불안한 마음으로 baseline test를 기억하고 바로 cervical spine에서 가장많은 directional preference를 차지하는 repeated neck retraction을 앉은자세에서 로딩과 함께 시행해봅니다.

Mckenzie 접근법에서 end-range loading은 중요한데, 예를들어 관절가동범위가 통증으로 인해 끝범위까지 도달하지 못한다면, 치료사 도움이나 통증을 조금 참고 일부러 끝범위까지 도달하도록 주문합니다. 15회 정도 시행 후 반응을 보았는데, 왼쪽 어깨는 좀 더 부드러워진 것 같다고 하였으나, cervical spine의 ROM, 통증은 크게 반응이 없었고, 가장 중요한 fore arm에서의 pain, 즉 peripheralization이 나타나서, 이럴경우 가장 먼저 할 수 있는 방법으로 환자 loading을 줄이기로 결정합니다. 즉 supine position에서 시행.

Supine position에서 repeated neck retraction을 실시한 결과, 어깨통증 강도가 많이 줄어들어서(*centralization, 즉 green light), retraction with Rt side bending 또한 실시하였습니다. Rt side bending을 하고 난뒤 supine position에서 neck extension ROM이 증가되었는데, 그렇다면 repeated neck extension in supine position도 적용해봅니다.

15회 2sets 실시 한 후, 다시한번 환자를 sitting position으로 로딩을 증가한뒤에 baseline test를 다시 체크해봅니다. 이때 환자가 매우 신기해 했는데, 그 이유로 통증도 통증이지만 Lt shoulder ROM 완전회복, 즉 Lt shoulder fle과 abd은 스스로 끝범위까지 올릴 수 있었으며, Lt elbow flexion은 어느정도 치료사 저항을 버틸 수 있을 정도 까지 근력이 돌아왔습니다(centralization).

Supine position시 통증이 어느정도 줄어, deep neck flexor strengthening을 위해 여러가지를 주문해 봤는데, forearm에서 통증이 증가하는 경우가 많아 home exercise program으론 통증이 없는 범위에서 실시하는 chin-in ex만 처방했습니다. 당연히 radiculopathy에서(정확히는 peripheral nerve disorder) MDT와 함께 빛을 볼 수 있는 C5-6에 대한, 즉 median nerve self mobilization 또한 주문합니다.

Mckenzie exercise는 2시간 마다 10번씩 3sets로 주었구요.

 

 

Conclusion

 

사실 맥켄지를 주제로한 포스팅 연장선으로 여러가지 케이스를 준비하고 있습니다. 목에대한 케이스는 특히나 일주일에 3번씩 꼭 저를 찾아오시는 아주 열정적인 환자분의 케이스를 준비하고 있지요. 오늘 아침까지 6번째 치료인데 radiating pain과 ROM의 회복은 이미 완료되었고, 지금은 전체적인 자세와 코어강화를 집중적으로 보고 있습니다. 

그럼에도 불구하고 이번 케이스를 간단하게 작성하는 이유는,

1. 위에서 언급했듯이 전담 치료사가 따로 있습니다. 그러니까, 이 환자분을 다음에 다시 만날 수 있을지는 잘 모르겠습니다

2. 근력약화가 확연히 나타나는 환자분인데, 또한 repeated movement로 근력이 빠르게 회복한 환자입니다. 이런경우는 글로 남겨서 데이터베이스에 저장해 놔야지요.

위에서 언급했듯이 이런경우 짬밥(?)이 적은 저로써는 상당히 곤욕스럽습니다. 괜히 제가 질질끌다가 surgeon들이 생각하는 golden time을 놓치면 그건 제 책임이니까요(목과 허리 신경병증 수술 전 보존치료 최적기간 참고 :: https://youtu.be/0u8WAqZ5pnY). 

다행이도 코스에서 배운대로 치료가 거짓말처럼 착착 진행됐지만, 그렇지 않은 경우도 물론 있습니다. 이런 경우는 나중에 올릴 제 포스팅에서 확인해보세요.

Cervical spine에 대한 맥켄지 코스를 오는 4월말에 준비중에 있습니다만, 기본 개념은 똑같아서 lumbar spine에서의 평가와 치료에서 조금만 수정을 하면 됩니다. 뭐 예를들어 cervical은 lumbar spine보다 좀 더 많은 repeated movement가 필요하고 효과가 좀 더디게 나타날 수 있다는 것과 같은 것입니다만.

맥켄지에 대한 포스팅을 끝내고 그 글을 읽으신 여러분들께서 다시 이 포스팅을 읽었을때 이해가 훨씬 빠르게 되도록 포스팅을 쓰고 싶습니다. 그러려면 저 또한 공부를 열심히 해야겠습니다.

공부도 하고 공유도 하고, 뭐, 좋네요.

대한민국 물리치료 발전을 언제나 응원합니다.

 

 

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