오래전 페이스북 피드에 공유했던 내용을 블로그에 옮겨놓습니다.
Cervical radiculopathy로 진단을 받은 환자이며, 어떻게 감별진단 하는지에 대한 제 생각을 정리한 글입니다.
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Quick Case Study
오늘 신환 한 분을 보았습니다. MD diagnosis는 cervical radiculopathy.
History Taking
만성적인 목통증과 양쪽 어깨 통증 및 왼쪽 팔과 손가락에 가끔 저림 증상을 호소(dull pain and numbness), 어깨 통증은 왼쪽이 더 심하다. 목과 어깨 통증은 특정 동작에서 심해지는데, 예를들어 옷을 갈아입거나 머리위로 팔을 들어올릴때와 같은 동작. 저림은 주로 팔(arm)쪽이나, 심할 땐 손가락 끝까지(finger tips). 저림이 느껴지는 손가락은 대부분 다섯손가락 모두. 저림은 대부분 왼쪽으로 돌아누워 잘 때 심해짐(lying down on Lt side).
Social History :: 대부분 직장내 앉아서 생활
Prior Surgical History :: Rotator cuff repair on Lt shoulder 4 years ago.
Test and Measurement
Static posture assessment (사진 1 과 2) ::
(+) Forward head posture.
(+) Abducted scapular on both sides.
(+) Tipped scapula on both sides (Lt > Rt)
(+) Lt shoulder is more lower than Rt side.
(+) Anteriorly glided humerus head on Lt side.
(+) Medially rotated scapula on Lt side.
ROM Test ::
(+) Decreased ROM of the neck with stiffness. Increased stiffness at the end range of neck ext, Rt side flexion and Rt rotation.
R shoulder jt :: WNL(within normal limit)
L shoulder jt :: Painful and dysfunction.
Shoulder fle - 170 deg
Shoulder fle with assisted scapular upward rotation - 170 deg
Shoulder abductuon - 170 deg
Shoulder int rot with shoulder 90 abduction - 35 deg
Shoulder ext rot with shoulder 90 abduction - 80 deg
Muscle strength ::
Both shoulder flexors : 3+/5
Both upper traps : 3/5
Both middle traps : 3-/5
Both lower traps : 3-/5
Resisted Isometric test ::
Lt shoulder ext rot - Strong and no pain
Lt shoulder int rot - Strong and no pain
Lt shoulder abduction - Strong and painful
Special test ::
Repeated neck retraction and with Rt side bending :: No change.
Neuro-dynamic test for median nerve on both sides :: No difference.
(+) Neer's impingement test on Lt side
(-) Speed test on Lt side
(+) Supraspinatus test on Lt side
Palpation ::
(+) Decreased jt mobility of cervical and thoracic spines.
(+) Increased muscular tenderness on both upper traps, both levators, both rhomboids, L infraspinatus and L teres minor.
PT Assessment and Impression
The Pt has decreased jt mobility, increased tenderness and impaired muscular performance due to pain and muscle imbalance associated with poor posture and ADLs.
Discussion and Clinical Reasoning
인체는 여러 부위가 연결되어 있고 움직임에 있어서 함께 작용하기 때문에 대부분 환자들은 목과 어깨통증을 같이 가지고 있습니다. 목과 어깨통증이 있으면서 신경학적 증상이 동반되는 환자들과 같은경우, 이 신경학적 증상이 어디서 유발되는지를 먼저 찾고, 제일 우선적으로 해결해줘야 합니다. 그 이유로 환자들이 흔히 말하는 저리다(numbness)라고 표현을 하는 경우, 그 원인은 다양하며 만약 십경찝힘(pinch nerve)으로 인한 신경근 문제(radiculopathy)일 경우 감각증상에서 더 나아가 운동신경(motor nerve)에도 영향을 미칠 수 있기 때문입니다.
일반적으로 목이 아픈 환자는 양쪽 어깨관절까지 같이 평가하는데, 목의 ROM검사 후 바로 shoulder ROM 검사결과 저림을 호소하는 왼쪽 상지 제한을 발견했습니다. 대부분 저림을 호소하는 환자들은 이 증상이 어디서 나타나는지 모르기 때문에(e.g. Referred pain from shoulder problem, TOS, cervical radiculopathy, impaired blood circulation and etc), 이 다음에 시행한 검사는 repeated neck retraction과 side bending. 이유는 당연 cervical radiculopathy를 rule out하기 위해서(사실 history taking과 neck ROM test에서 HNP를 걸러냈지만 저는 뉴욕 한인피티 중 제일 쫄보(?)기 때문에 한번 더 검사를^^;;).
Cervical radiculopathy를 제껴냈으니 평가는 shoulder에 좀 더 집중합니다.
실제 환자 사진(사진 1 과 2)을 보시면 아실테지만 양쪽, 특히 왼쪽에서 pec minor가 잡고있는걸 알 수 있는데, 그렇다면 이와 관련된 길항근인 shoulder stabilizer, 즉 serratus anterior와 lower trap의 근력검사가 동반되어야 합니다. 또한 위에서 찍은 사진(사진 2)에서 보면 왼쪽의 humerus가 오른쪽에 비해 좀 더 앞쪽으로 편위된것을 관찰할 수 있는데, 이런경우 경험상 대부분은 pec major, posterior capsule과 GH jt ext rotator의 단축이 대부분 동반되게 됩니다. 그렇다면 당연히 동반되는 limited int rot of GH jt.
Mckenzie approach와 nerve tension test로 이미 cervical radiculopathy는 R/O 했으니, 환자의 저림과 통증은 infraspinatus의 referred pain 또는 shoulder jt 자체의 통증, pec minor shortness로 인한 nerve tension등 원인이야 여러가지가 있겠지만 HNP로 인한 통증은 아니니, 치료는 당연 neck보다는 shoulder jt에 집중을 하는게 더 먼저라고 결정하였습니다.
PT Intervention
Thoracic spine manipulation :: neck과 shoulder 모두 thoracic spine이 영향을 줄 수 있기에 주로 thoracic spine의 stiffness를 먼저 해결하는 편입니다. 당연히 이를 위해 빠르고 간편한 manipulation과 sensory input과 proprioception을 위한 functional mobilization.
Soft tissue mobilization and gh jt mobilization :: 제한된 GH jt를 위한 연부조직 및 관절가동술.
Periscapular muscle stretching :: 제가 생각하기에 이 환자에게 있어서 가장 우선적인 문제로 생각되는 pec muscle과 shoulder girdle안정화를 위해 periscapular stretching을 사진 3과 같이(lower lumbar rotation)주문하였습니다. 하나 더 추가하자면 폼롤러가 집에 없는 경우가 많기때문에 환자들의 홈프로그램을 위해 타월을 감아서 흉추 밑에 놓아두고 스트레칭을 처방합니다. 흔히 아는 pec minor를 위한 manual stretching보다는 그림과 같이 thoracic spine 움직임을 유발하고 muscle chain단위로 스트레칭을 할 수 있어서 이 방법을 더 선호합니다.
Mckenzie exercise for shoulder flexion :: 평가를 통해 이미 posterior capsule과 external rotator로 인한 GH jt centration이 손상된걸 확인했으니, shoulder flexion에 대한 exercise(사진 4)를 주문했습니다. 당연 self stretching으로 modified sleeper stretching으로 줄 수 있겠죠?
Home program :: modified sleeper stretching과 위와같은 pec muscle stretching. 많이 주면 기억도 못하고 하지 않을것 같아서 간단한 것 두가지만. 당연히 자세교육도 포함이 되어야 겠습니다.
Conclusion
치료 후 저림과 통증강도가 많이 줄어들었고, scapular upward rotation과 관련된 scapular dyskinesia로 인해 완전한 full ROM의 회복은 없었지만, GH jt에서의 확실한 ROM의 증가와 함께 환자분 또한 많이 부드러워졌다라고(more flexible)표현하였습니다.
개인적으로 scapular보단 GH jt에 초점을 더 맞춘 이유로는,
1) Scapular dyskinesia보단 GH jt가 환자의 통증에 좀 더 연관되었다고 생각해서,
2) Sarratus anterior와 lower trap activation을 정확하게 한다는것은 우리가 생각하는 것보다 훨씬 어렵습니다. 특히 proprioception이 완전하지 않은 치료초기의 환자들은 cognition을 완전히 익히기 전까지는 치료사의 피드백이 더 중요합니다. 그래서 치료가 진행되면서 다른 문제점들을 찾아보고 천천히 자주 교육하고 싶어서요.
다음세션에 좀 더 환자의 scapular와 멀리보아 전체적인 움직임 그리고 core에 집중하면 되겠다고 생각을 하게 됐습니다.
사실 글을 쓰면서 생각해보니, shoulder flexion에 대한 mulligan tech을 적용하고 self로 밴드와 함께 주문했어도 효과가 드라마틱하게 나타나지 않았을까 라는 생각이 드네요.
물리치료사로써 환자 또는 고객을 평가하고 치료계획을 수립하는게 쉬운게 아닙니다만, 이러한 과정을 고민하고 적용하는것이 우리의 직업이 주는 즐거움이 아닐까 합니다.
쓰고나니 별거 없네요. 누군가에겐 도움을 드릴 수 있길 바라며.
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