팔꿈치 외측상과염(테니스 엘보)에 대한 물리치료 접근과 치료

안녕하세요 정형물리치료사 지봉학 입니다.

이번 포스팅에선 임상에서 많이 볼 수 있는 팔꿈치 관절 외측상과염(*테니스 엘보)에 대한 내용을 정리해보고자 합니다.

처음 생각은 간략하게 작성하려고 했으나, 임상에서 많이 볼 수 있기에 관련 내용이 궁금한 분들도 많을 것 같아 여러 공부한 내용들을 체계적으로 정리해보고 싶어 글이 조금 길어질것 같습니다^^;;

 

 

1. 외측상과염(Lateral Epicondylitis) 또는 테니스 엘보(Tennis Elbow)란?

 

팔꿈치 관절에서 나타날 수 있는 통증 중 대부분을 차지하며, 대표적 증상은 팔꿈치 바깥쪽에서 통증을 호소. 테니스 팔꿈치(*엘보우)라는 용어로 대부분 설명하고 있으나, 테니스를 자주 치는 사람들 뿐만 아니라 골프를 자주 치는 사람에게도 나타나며, 손을 많이 사용하는(예를 들어 설거지, 걸레지과 청소 등) 주부, 취미로 근력운동을 하는 사람, 컴퓨터를 많이 사용하는 직장인, 무거운 요리도구를 잡고 팔을 많이 움직이는 요리사 등 다양한 직업군에서 많이 볼 수 있다. 따라서 외측상과염은 손을 많이 사용해서 팔꿈치에 증상이 나타나는 과사용 증후군(overuse syndrome)으로 보기도 한다.

2022년 임상 지침서에서 위험요소로 성별 중 여자에게 잘 나타나며, 주로 중년층이 많이 호소 한다. 우세손으로 인해 오른쪽 팔꿈치 관절에서 더 많이 볼 수 있으며(*오른손을 더 많이 사용하기에), 약 86% 정도는 대부분 1년안에 증상이 나아진다. 

팔꿈치 관절 주위에는 손목과 손가락을 움직이는 많은 근육들이 부착하는데, 손과 손가락을 많이 사용하거나, 무리한 동작을 반복할경우 이 부위에(common flexor or extensor tendon) 미세한 충격(microtrauma)이 계속적으로 들어가 손상이 되고 통증을 호소할 수 있다. 

 

1-1 용어에 대한 이해와 병리해부학적 특징

흔히 외측상과염(leteral epicondylitis)이라고 불리우는 이 질환은 용어에서 보듯이 외측상과에 생긴 염증(*itis)을 떠올릴 수 있으나, 연구에 따르면 급성이 아닌 경우 대부분 염증에서 보이는 여러 인자들이 나타나지 않는다. 문제는 대부분 임상에서 보게되는 외측상과염 환자와 같은경우, 통증 호소기간이 급성(acute)이 아닌, 통증이 반복적으로 좋아졌다가 나빠지는 만성(chronic) 환자들을 많이 보게 되며, 이러한 만성 손상과 같은경우 힘줄과 같은 결합조직에 퇴행성 변화가 나타난다. 따라서 이러한 경우 통증은 새로 생겨난 통증수용기(free nerve ending), 혈관 조직 부족으로 인한 허혈성 변화 등을 통해 나타난다.

이런 이유로 여러 문헌에서 그 정도가 만성일 경우 염증으로 인한 손상인 힘줄염(tendinitis)이 아닌 힘줄증(tendinosis)으로 보는 견해가 많고, 팔꿈치 뿐만이 아니라 힘줄 손상이 문제가 되는 어깨관절, 아킬레스힘줄, 족저근막염 등에 적용할 수 있다. 이러한 내용을 이해하는 것이 중요한 이유로, 통증을 호소한 기간에 따라 도수치료 또는 운동 처방시 치료 강도를 결정할 때  달라질 수 있기 때문이다.

 

 

2. 외측상과염 물리치료 평가 (Physical Therapy Examination)

 

위에서 언급하였듯 환자군은 손을 많이 사용하는 경우가 대부분이며 주로 팔꿈치 바깥쪽에 통증을 호소한다. 사실 손을 많이 사용한다면 테니스 엘보로 잘 알려져있는 팔꿈치 바깥쪽 통증과 함께 골퍼 엘보(golfer elbow)로 알려진 팔꿈치 안쪽 통증도 호소할 수 있으며 그 기전도 거의 비슷하지만, 통계적으로 보면 팔꿈치 안쪽 통증 보다는 바깥쪽 통증을 약 7-10배 정도 더 많이 호소한다.

팔꿈치 관절 바깥쪽 통증을 호소할 경우 주로 보여지는 패턴은 손상이 있는 상지 폄근육(extensor muscle)보다 상지를 구부리는 근육(flexor muscle)에서 근긴장이 증가한 경우를 볼 수 있는데, 이는 여러가지 내용과 연결된다. 먼저 현대 재활과 물리치료적 접근에 많은 영향을 준 Janda approach에 따르면, 인체 각 근육 그룹은 움직임에 따라 불균형을 보이며, 상지에서는 주로 당기는 움직임을 보이는 굽힘근(flexor muscle) 근육긴장이 더 우세한 패턴을 보이며, 이는 일상생활 중 주로 당기는 동작이 많다는 것을 생각해보면 이와 연결할 수 있다. 또한 인체 앞면에 있는 근육들이 주로 당기는 동작을 수행하며, 이 근육들이 인체 후면에 있는 근육과 비교하여 근육 크기가 더 큰 것을 볼 수 있는데 근육이 낼 수 있는 힘은 근육이 클 수록 더 큰 힘을 만들 수 있다.

그림 1. 단요측수근신근, Extensor Carpi Radialis Brevis, ECRB.

외측상과염에서 주로 문제가 생기는 대표적인 근육은 단요측수근신근(Extensor Carpi Radialis Brevis; ECRB)이다(그림 1). 이 근육을 보면 팔꿈치 관절 위쪽에서 시작하여 손목까지 가는 다관절 근육이기 때문에 손과 손목을 사용할 경우 통증이 생기며, 또한 팔꿈치 관절을 움직일 경우에도 통증을 호소할 수 있다. 이를 반대로 생각해본다면, 단순 손 사용 뿐만이 아니라 인체 전체 움직임, 예를들어 골프, 테니스 스윙 동작과 같이 허리 움직임과 함께 어깨, 팔꿈치, 손목 등 여러 관절에서 움직임이 나타나는 경우에 전체 움직임 중 특정 관절에서 발생하는 부족한 힘이나 움직임 제한 또한 팔꿈치 관절에 영향을 줄 수 있으므로 인체 움직임 사슬(kinetic chain) 측면으로 분석하여 평가하는 것이 중요하다.

 

 

3. 외측상과염 물리치료 중재 (Physical Therapy Intervention)

 

외측상과염에 대한 물리치료 중재는 위에서 언급한 문제들을 해결해주는 방향으로 접근한다. 치료에 들어가기전 치료 계획과 이에 따른 결과에 영향을 줄 수 있는 요소로는 현재 환자 상태가 급성(acute) 또는 만성(chronic)인지에 따라서 적용하는 치료 강도나 홈프로그램 처방등 달라질 수 있으므로 히스토리를 통한 환자 상태 체크가 가장 중요하다고 생각하며, 개인적인 생각으로 환자 l 고객 상태에 따라 다르겠지만 크게 다음과 같은 분류에 따라 적용한다.

 

 

3-1 통증 조절 (Pain Control)

 

어떤 정형물리치료적 접근이든 통증 조절은 중요하다. 인체 특정 부위에서 생기는 통증은 다른 부위에 영향을 줄 수 있고, 통증은 인체 움직임을 조절하고(motor control), 움직임에 문제가 생긴 특정 관절은 인체 전체 움직임에 영향을 줄 수 있다(kinetic chain). 따라서 어떤 단계에 있던지 정형물리치료 중재의 우선적인 목표는 통증 조절을 함께 해야한다.

즉, pain control -> motor control -> kinetic chain control.

통증 조절에 효과를 줄 수 있고 연구를 통한 근거까지 있다면 더욱 이상적이라 어떤 치료든 적용할 수 있다고 생각하며, 통증 조절을 위한 물리치료적 방법은 다음과 같다.

(1) Modalities :: 열(heat), 냉(cryotherapy), 전기치료(E-stim) 등. 연구를 통한 근거는 제한적이나 개인적 경험상(*그래도 동의해주시는 물리치료사들이 있기를) 치료 후 약간의(?) 통증 감소 효과는 분명하며, 이는 도수치료시 더 많은 자극, 운동치료 시 더 많은 수행력을 가능하게 하기에 환경이 된다면 적용하는 것이 도움이 된다. 

(2) Manual Therapy :: Soft-Tissue Mobilization, Joint Mobilization, IASTM 등, 단 치료 목적은 구조적 변화 목적이 아닌 통증 민감성 조절과 환자 근긴장 변화 등 움직임 개선 목적.

(3) Strap and Splint :: 테이핑을 통한 스트랩이나 보조기는 단기간(short term) 통증 완화를 위한 근거

(4) Needle and Acupuncture :: 단기간 통증 완화 효과를 위한 근거

 

 

3-2 운동치료(Therapeutic Exercise)

 

위에서 언급한 것처럼 주로 문제가 되는 구조는 ECRB이고 이는 다관절 근육이기 때문에, 팔꿈치 관절 뿐만이 아닌 인체 전체 움직임을 위한 여러 운동치료 적용이 중요하다. 현재까지 근거가 있는 운동 치료로는 손목, 손가락 폄 근육에 대한 신장성 운동(eccentric)이 있으며, 염증과 통증이 심한 급성 외측상과염일 경우 추천하지는 않는다(not recommended).

팔꿈치 바깥쪽 통증 치료에 있어서 견갑대(shoulder girdle) 안정화 운동만으로 팔꿈치 바깥쪽과 안쪽 통증에 효과를 보인다는 임상사례(case study)들이 있으며, 이는 kinetic chain에서 생각하는 개념 또한 팔꿈치 바깥쪽 통증 유발원인과 치료에 있어서 관련이 있다는 것은 간접적으로 보여준다.

이를 종합해보면 환자가 참아낼 수 있는 통증 정도에 따라서 적절한 운동 방법과 강도를 적용하는 것이 중요하며, 통증이 심하다면 팔꿈치 관절과 손목, 손가락 움직임을 간접적으로 유발할 수 있는 어깨 관절 안정화 운동을 적용하며, 환자가 보이는 개선 정도에 따라 손목과 손가락 움직임을 직접적으로 강화할 수 있는 운동처방으로 적용하는 것이 중요하다고 생각한다.

꾸준히 연구를 통해 그 효과를 증명하고 제안하고 있는 개념은 신경가동술(nerve mobilization)이다. 팔꿈치 바깥쪽 통증 민감성을 조절하기 위해 적용하는 요골신경(radial nerve) 가동술, 그리고 손과 손목 굽힘 근육의 증가된 근긴장을 완화하기 위한 정중신경(median nerve) 가동술 또한 치료를 전체적 개념으로 보면 그 효과를 기대할 수 있다.

 

 

4. 외측상과염 예방과 자기관리 (Self-management)

 

외측상과염은 많은 환자들에게서 재발이 매우 잘되고, 관리가 부족할 경우 대부분 통증을 오랜기간 호소하는 질환이다. 따라서 환자 스스로 관리하며 예방하는 방법이 가장 이상적으로 볼 수 있으며 그 방법도 그렇게 어렵지 않아 충분히 관리할 수 있는 질환이다.

가장 중요한 관리방법은 규칙적인 근력 운동이며, 역학적 문제로 인한 근골격계 질환은 대부분 환자가 가지고 있는 수행력(capacity)보다 많은 부하(loading)가 특정 구조물(관절, 힘줄, 인대, 근육 등)에 가해질 경우 손상이 생긴다. 따라서 일상생활, 일(work)과 관련된(*전문 스포츠 선수 포함) 여러 동작들, 레저활동을 위한 수행력 등을 손상없이 수행하기 위해 체력, 근력 등을 꾸준히 유지 l 증가하는 것이 가장 편하고 확실한, 그리고 경제적인 예방 방법이다. 

따라서 이 글을 읽는 분이 건강관리 전문가라면 환자 l 고객에게 적극적인 홈프로그램을 교육하고, 팔꿈치 바깥쪽 통증을 호소하고 있는 환자라면 담당 주치의 또는 물리치료사와 현재 상태를 평가, 이에 맞는 치료계획을 수립하고 스스로 할 수 있는 운동프로그램을 만드는게 중요하다.

 

 

함께 보면 좋은 글

 

통증이 심한 만성 팔꿈치 안쪽 통증 임상 사례 :: https://nyptstory.tistory.com/43

Pain science가 물리치료사에게 중요한 이유.

 

Reference

 

Bass, E. (2012). Tendinopathy: why the difference between tendinitis and tendinosis matters. International journal of therapeutic massage & bodywork, 5(1), 14.