그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (1) - 서론, 맥켄지 접근법을 들어가기 전에.

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (1) - 서론, 맥켄지 접근법을 들어가기 전에. - https://nyptstory.tistory.com/16

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (2) - 맥켄지 접근법에서의 환자의 분류 - https://nyptstory.tistory.com/17

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (3) - 맥켄지 접근법의 평가와 치료. - https://nyptstory.tistory.com/20

맥켄지 접근법에 대해 더 알고 싶다면? 2022년 11월 서울 Lumbopelvic & Lower Extremity Orthopedic PT Courses - https://nyptstory.tistory.com/m/107

2022년 11월 서울 Lumbopelvic & Lower Extremity Orthopedic PT Courses

Evidence Based Orthopedic Physical Therapy for Lumbopelvic and Lower Extremity 안녕하세요 정형물리치료사 지봉학 입니다. 2022년 11월 서울에서 제가 매년 진행하는 Orthopedic PT Course를 진행합니다. 이론 강의를 온라

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안녕하세요. 정형물리치료사 지봉학 입니다.

언젠가 제 페이스북 계정에 올렸듯이, 이 글을 시작으로 미국에서 치료적 효과가 입증된 맥켄지 접근법(Mckenzie approach, or Mechanical Diagnosis and Treatment; MDT)에 관한 글을 작성해보려고 합니다.

이 MDT에 관한 포스팅을 작성하는 이유로는,

1) 뉴질랜드 물리치료사인 로빈 맥켄지에 의해 개발되고 발전된 MDT 접근법은, 미국내에서 물리치료사 뿐만 아니라, 의사, 카이로프랙터 등 임상가들이 환자들을 위해 사용하고 있습니다.

이 MDT 접근법은 허리나 목통증을 가지고 있는 환자, 특히 신경근증상(radiculopathy)을 동반하는 디스크 손상(HNP) 치료에 있어서, 많은 치료적 효과를 가지나, 한국에는 단순히 디스크 손상은 신전운동(extension exercise), 협착증(stenosis)에는 굽힘운동(flexion exercise) 이라는 정형화된 틀로만 잘못 알고 계시는 분들이 많으셔서, MDT에 대한 잘못된 상식들을 조금이나마 바꿔보고 싶은 생각이 있으며,

2) 예전 페이스북 정형물리치료실 운영자 선생님께서 작성해주신 MDT에 관한 소개글을 통하여 저 또한 많은 도움을 받았는데, 이제는 그 내용을 찾아볼 수 없기에 조금이나마 제가 받은 도움을 나누기 위해서

라고 생각해 주셨으면 좋겠습니다.

글을 읽기 전 주의사항

*이 글은 MDT에 관한 이야기를 제 주관적인 생각을 담아 정리하는 글입니다. 저는 MDT 학위 또는 자격을 받은사람도 아니며, 정규 MDT 학회 강사가(그럴일은 전혀 없겠지만)볼 때 잘못된 내용을 기술할 가능성이 있는 글입니다.

*이 글을 통하여, 한국 물리치료사 선생님만이라도, MDT라는 물리치료사들을 위한 접근법에 조금의 관심이라도 불러일으키길 바라며, 이 글로 인해 관심이 생기신다면 이 접근법을 정확하게 배우기 위해 한국 내에서도 열리는 정규 MDT코스를 들어보시길 바라겠습니다.

1. Robin Mckenzie와 MDT의 발견

Robin Mckenzie(사진 1)는 뉴질랜드 물리치료사로, 근골격계 물리치료 분야 중, 특히 radiculopathy를 동반하는 허리와 목통증에 있어서 새로운 패러다임을 제시한 물리치료사 입니다. 특히나 맥켄지 접근이 발전되기 이전에는 대부분의 치료가 치료사 중심으로 이루어졌다면, 맥켄지 접근법은 환자 스스로 능동적인 치료 참여를 요구하며, 이후로 환자가 능동적으로 참여하는 환자중심치료 중요성이 강조되었다고 볼 수 있습니다.

맥켄지가 MDT를 발견하게된 일화는 굉장히 유명한데 이 일화를 간략히 살펴본다면,

* 이 MDT발견에 있어서의 일화는, 위에서 언급한 정형물리치료실 운영자 선생님의 원본글이 더 잘 나타내기에, 이 원본글로 대신합니다(허락없이 사용하는점 죄송합니다, 문제가 될 경우 바로 삭제하도록 하겠습니다).

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1956년, Robin McKenzie라는 뉴질랜드 물리치료사는 환자 Mr.Smith의 허리통증과 그로인한 방사통(radiculopathy)을 치료하고 있었다. 그러던 어느날 McKenzie는 치료를 받으러 온 Mr.Smith에게 치료실에 들어가서 치료받을 준비를 하고 있으라 지시하면서 치료 테이블위에 엎드려 누워 있으라 했다. 하고 있던 사무적인 일을 마치고 5-10분여 후에 치료실에 들어간 McKenzie는 소스라치게 놀라지 않을수 없었다. 왜냐하면, 바로 이전 환자 무릎을 치료하기 위해 상단을 올려세워 놓은 상태의 치료 테이블위에 Mr.Smith가 L자 형으로(그림 1) 엎드려 있었던 것이다. (McKenzie 는 무릎 환자 치료후 테이블을 원래대로 돌려 놓는것을 잊었던 것)

그림 1. 맥켄지 치료 기초가 되는 lumbar extension in prone position의 발견

그때 당시만해도 허리통증 치료는 Apophyseal joint(apophysis 골 융기)들을 소위 열어주는 Lumbar flexion 운동 또는 도수치료였고, 반대로 추간공간을 줄이는 Extension 은 금기시 되었었기 때문에 Mr.Smith의 엎드린 자세를 보고 놀라는것은 당연했던 일이었을 것이다. 너무나 당황한 마음을 살짝 다스리며, 조심스럽게 그의 상태를 물어본 McKenzie에게 Mr.Smith는 뜻밖의 이야기를 하게 된다.

" 다리로 내려가던 통증은 사라지고, 허리에 조금 통증이 남아 있을 뿐이야. 정말 3주만에 이런 느낌 처음이야! "

그리고 다음 Visit에서 McKenzie는 다시 한번 그 자세를 시도해 보았고, Mr.Smith의 증상은 허리에서까지 완전히 사라지게 된다. 그리고 관찰에 관찰을 거듭한 McKenzie는 십수년 동안의 경험을 바탕으로 1980년대에 'McKenzie 요법' 을 탄생시킨다. 여기에서 우리가 짚고 넘어가야 하는것들은,

1. McKenzie 가 언제나 입버릇 처럼 이야기 했던, 환자 치료와 관련된것 들은 모두 환자에게서 나온다.

2. 지금까지의 지식이나 신념이 어떻던지 간에, 언제나 상자밖을 생각할 수 있어야 한다.

3. 일정한 패턴을 발견하는것은 아주 중요하다. 그리고 그 패턴이 계속적으로 반복될때 하나의 접근법이 될 수 있다.

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추후에 MDT평가를 알아보는 글에서 다시 설명할 예정입니다만, 위와같은 일화때문인지는 몰라도 MDT approach는 일반인 또는 심지어 환자들을 보는 임상가들 또한 이를 잘 모르는 분들에겐 단순 허리신전운동(back extension exercise)으로 알려져 있습니다. 우리가 흔히 보는 허리통증을 예방하는 운동 또는 요가 등으로 제일 대표적인 사진이 바로 lumbar extension in prone position일 정도로요^^;;

하지만 앞으로 이 맥켄지 접근법에 대한 포스팅을 통하여 정확하게 말씀드리고 싶은건, MDT approach는 특정한 치료 테크닉이 아닙니다.

MDT approach는,

여러 척추질환과 관련된 보존적 치료에 있어서 종합적인 접근입니다. 이는 환자 움직임과 자세에 대한 증상, 그리고 역학적인 평가와 치료 반응을 기초로 한 환자 평가, 분류 및 치료 시스템 이며, MDT approach의 가장 큰 특징으로는, 환자의 증상을 병리해부학적인 관점에 따라 분류하기 보단, 환자의 움직임과 자세에 대한 증상의 반응에 따라서 잘 정립된 분류방법을 사용하는 것입니다.

그러므로 MDT를 적용하는데에 있어서 우리 물리치료사에겐 특정한 틀에 갇혀서 환자를 평가하는, 예를 들어 단순 MRI 영상으로 환자의 병리해부학적 변화를 판단하고 예후를 결정하는 등, 예전부터 이루어져오던 생각의 틀을 벗어날 준비가 되어 있어야 합니다.

따라서 움직임 전문가인 물리치료사에게 있어서 MDT approach는 단순하게 치료를 적용하기 보다는 그 치료를 적용하기 전까지의 과정, 즉 종합적인 움직임에 따른 환자 평가, 평가에 따른 분류와 그에 따른 치료 적용 등 전체적인 과정이 더 중요하다고 볼 수 있겠습니다.

2. MDT를 시작하기 전, 알아두면 좋은 지식들(1) - 추간판 수핵 탈출증(HNP)과 임상양상

이번에는 MDT를 이해하기 전에 도움이 된다고 생각하는 지식들을 한번 알아보도록 하겠습니다.

이에 대하여 우선 알아볼 내용은, 추간판 수핵 탈출증에 대한 임상양상과, 이와 관련된 내용들을 먼저 간략하게 알아보도록 하겠습니다. 그 이유로, MDT를 떠올렸을 때 back extension exercise와 함께 떠오르는 그림이 centralization과 peripheralization이기(그림 2) 때문입니다.

그림 2. Centralization and Peripheralization

이 그림에서 보듯이, MDT접근법이 특히 빛을 볼 때가 바로 허리통증과 함께 신경병증이 있을경우(lower back pain with radiculopathy) 입니다.

임상에 있을경우 팔과 다리에서 나타나는 저린 증상은 여러 원인으로 생길 수 있습니다. 대표적으로 앞으로 설명할 디스크 손상이 있으며, 말초신경과 관련된 말초신경병증 또는 혈액순환이 잘 되지 않아도 이런 증상이 충분히 나타날 수 있지요.

*여기서 언급해야하나 고민이 많았지만, 사실 몇년 전 꽤 자극적인 타이틀로 흥미로운 주장을 하셨던 정형외과 전문의 선생님이 있어서 관련내용을 올립니다. 한 번 읽어보세요.

http://kunkang.co.kr/wp/archives/4928

사실 저는 외과의가 아니라서 수술적 시각으로 봤을 때 디스크가 신경을 누르고 있지는 않는다는 주장이 사실인지 아닌지는 잘 모르겠습니다만, 그 외 주장에는 전부 동의할 수 없습니다.

제 생각에는, 디스크 또는 협착증으로 인한 신경학적 증상은 분명히 나타날 수 있다고 생각합니다

MDT 접근법의 가장 큰 이점은 이런 증상들이 과연 척추 문제 때문에 오는 것인지, 아님 다른 문제로 오는 것인지에 대한 감별진단을 하는데에 있어서 특히나 중요하고 간편하며 빠르게 사용할 수 있다는 점 입니다.

물리치료사에게 있어서 이를 감별진단하는 것은 특히나 중요한데, 그 이유는 대부분의 환자들은 저림(numbness) 또는 따끔거림(tingling)이 어디에서 오는지를 전혀 모른다는 것이죠. 환자들의 불편함을 도와주는게 바로 우리 물리치료사의 일이잖아요? ^^*

그래서 지금부터 디스크로 인한 증상을 간략하게 알아보도록 하겠습니다.

a. 추간판 탈출증이란 무엇일까?

척추는 척추뼈 사이에서 충격을 흡수해주며, 척추 움직임이 잘 일어날 수 있도록 도와주는 구조물인 디스크가 있습니다. 이 디스크는 젤리와 같은 형태로 디스크 중간에는 수핵이 담겨져 있으며 이를 굉장히 질긴 조직인 섬유륜이 감싸며 보호하고 있는데, 여러가지 이유로 이 섬유륜에 문제가 생겨 한쪽으로 돌출(주로 후외측)하여 신경을 압박하거나, 증상이 더 심해져서 디스크 안 수핵이 흘러나와 신경을 압박 할 경우 이 척추분절에 따른 통증과 저림, 눌린 신경이 지배하는 근육 약화등을 유발하게 되는데 이러한 증상들이 흔히 우리가 이야기하는 디스크라고 이야기 합니다.

잼있는것은 전혀 디스크로 인한 증상이 없는 고객이나 환자에게도 이 디스크 돌출을 영상의학적 검진상에서 확인할 수 있는데, 이러한 이유로 MRI사진으로만 디스크를 진단하는 행위는 굉장히 위험하며, 여러가지 문진과 검사를 통한 종합적인 평가와 감별진단이 특히나 중요하다고 하겠습니다.

b. 추간판 탈출증의 원인과 증상

원인 :: 디스크 원인은 굉장히 많습니다. 잘못된 자세부터 급성손상까지 다양합니다. 하지만 대략적인 원인을 살펴보면, 대부분 디스크 손상은 점진적으로 발생합니다. 잘못된 자세 또는 습관으로 인하여 평소에 꾸준히 허리에 통증을 느끼고 있는데, 이게 점점 더 심해져서 저림까지 발생하는 경우가 많습니다. 급성 손상일 경우 대부분은 잘못된 자세로 무거운 물건을 들다가 디스크까지 손상되는 경우, 또는 허리나 목에 직접적인 외상 또는 교통사고 등 손상으로 나타나며 활동성이 많은 비교적 젊은 환자들에게서 많이 볼 수 있습니다.

증상

1) 목 허리 통증과 함께 나타나는 팔과 다리 통증 :: 디스크 손상으로 인한 증상일 경우, 허리뼈에서 발생할 경우 엉치(골반), 엉덩이, 허벅지 뒤쪽(또는 앞쪽), 그리고 발까지 통증이 생길 수 있습니다. 목뼈에서는, 주로 견갑골 부위와 팔에 통증이 나타나게 됩니다. 이러한 통증은 기침과 같이 복강내압이 증가하여 디스크를 더 뒤쪽으로 밀어내는 경우 심해질 수 있으며(또한 Valsalva와 관련), 허리와 목 움직임에 따라서 통증이 증가하거나 나타날 수 있습니다.

2) 저림 또는 따끔거리는 느낌 :: 신경을 자극하는 디스크로 인해 나타나는 이상감각증상으로, 통증외 저림 또는 따끔거리는 감각을 호소할 수 있습니다.

3) 근력약화 :: 디스크가 신경을 압박할 경우, 대부분 신경근(nerve root)을 압박하게 되는데, 이 신경근은 감각신경과 함께 인체 근육에 명령을 내리는 운동신경을 포함합니다. 따라서 이 디스크로 인한 증상이 심해질경우, 지배신경에 따른 근육 약화가 나타날 수 있습니다. 환자분들은 허리뼈에서는 다리 근력약화로 인해 보행시 다리를 절게 되거나, 목뼈에서는 팔로가는 신경으로 인해 가끔 물건을 놓친다고 호소하기도 합니다.

4) 아침경직(주로 아침에 통증이 증가하는; morning stiffness) :: 디스크로 인한 허리통증은 대부분 아침에, 특히 잠에서 깨어난 직후 좀 더 심한 통증을 호소합니다. 일반적으로 디스크는 우리가 체중을 받을경우, 부피가 작아지고 우리가 수면을 통해 휴식을 취할때 빠져나간 수분을 다시 재흡수하여 부피가 커지게 됩니다. 우리 키가 저녁보다 아침에 더 큰 이유가 이러한 이유 때문입니다. 이 때 디스크 부피가 더 커져 돌출된 디스크가 신경을 더욱 압박하여 환자들은 주로 아침에 통증 증가를 호소할 수 있습니다.

디스크의 진단

디스크 진단은 환자 증상을 듣기위한 문진과 함께, 의사 또는 물리치료사는 여러가지 증상들을 확인할 이학적 검사들을 하게 됩니다.

이와 함께 어떤 분절에 디스크 문제가 생기며, 이 분절이 환자가 호소하는 증상들과 일치하는지를 확인하기 위해 병원에서 다른 검사 또한 실시할 수 있는데, 주로 디스크를 진단할 때 사용하는 검사방법으로는 다음과 같습니다.

1) X-ray :: X-ray로 디스크와 같은 연부조직을 확인할 수는 없지만, 허리 통증과 함께 척수를 침범해 저림과 같은 신경학적 증상들을 유발할 수 있는 여러가지 응급질환들, 예를들어 척추 감염, 종양 또는 골절과 같은 질환들을 감별진단 하기위해 가장 빠르고 쉽게 검사할 수 있는 방법입니다.

2) 자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging; MRI) :: 강한 자기장을 이용하여 인체 내부 구조를 영상으로 얻을 수 있는 검사방법이며, 시퀀스에 따라 근육, 인대, 디스크, 힘줄같은 연부조직들 정보를 다양하게 얻을 수 있습니다. 디스크 증상이 의심될경우, 어느 분절에 디스크와 신경이 손상됐는지를 확인하기 위하여 MRI를 통해 검사하게 됩니다.

※ 연부조직 상태를 영상으로 얻을 수 있는 MRI 검사방법, MRI상에서 나타나는 디스크 손상은 언제나 허리통증을 유발하는 원인일까?

MRI 신뢰도에 대한 논쟁은 언제나 있어왔습니다. 어깨통증 원인 중 회전근개 병변을 진단할 때, MRI가 아닌 Ultra Sound를 권고하는 것처럼, 허리통증에 있어서 또한 MRI가 가지는 진단적 신뢰도에 대한 연구도 계속 진행중입니다.

위에서 설명했듯이, MRI상에서 나타나는 디스크 돌출이 꼭 허리통증을 유발하는 원인은 아닙니다. 오히려 반대로 허리통증이 없는 환자 MRI사진을 관찰한 결과, 의외로 많은 대상자들에게서 영상의학적으로 디스크 병변이 나타났다는것을 보여줍니다(표 1).

이미 허리통증을 다루는 임상가, 의사 또는 물리치료사 선생님들은 이에대해 많이 알고계시지만, 일반 고객이나 환자분들은 의외로 모르는 경우가 많아서 MRI상에서 나타난 문제점들에 대하여 크게 걱정을 하시는 분들을 많이 보았기 때문에, 이에대한 연구를 간략하게 알아보려고 합니다.

2015년, American Journal of Neuroradiology에 실린 연구인 Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations에서(Brinjikji et al), 어떠한 허리통증을 호소하지 않는 3110명을 대상으로 한 33개 연구들을 리뷰한 결과 허리통증을 호소하지 않는 환자군에서 디스크에 대한 변병은 나이가 증가할수록 흔하다는 연구결과를 보여주었습니다.

이 연구에서 나타난 결과는 다음과 같습니다.

표 1. 연구에서 보여주는 허리통증이 없는 실험군을 대상으로 한 영상에서 디스크 손상 비율

위 연구에서 보여주는 연구결과를 통해 제가 전하고 싶은 얘기는 다음과 같습니다.

- 영상의학적 검사에서 나타난 해부학적 구조물 문제는, 여러분이 호소하는 통증 원인이 될 수도, 또는 되지 않을수도 있습니다. 즉 우리는 임상가로서 환자 증상과 객관적인 평가를 통하여 문제점이 무엇인지 찾아내야 합니다. 영상의학적 검사는 종합적인 평가과정 중 하나에 지나지 않습니다(이와 관련된 제 생각은 통증에 대한 내용에 다시한번 이야기 하겠습니다).

- MDT에서도 이러한 영상의학적 검사결과는 중요한데, MDT접근법으로 환자를 평가할 경우 MRI와 같은 영상의학적 검사를 버리는 마음가짐이 중요합니다. 예를들어 영상에서 디스크 병변이 있는 환자에게 특정 방향으로의 repeated movement를(이 개념은 다음 포스팅에 자세하게 다루도록 하겠습니다) 통하여 환자 증상이 완화되는 centralization이 나타났다고 가정 해봤을때, 과연 이 튀어나온 디스크가 영상을 다시 찍어봤을경우 원래 위치로 되돌아가 있을까요? 아직까지는 이러한 가정을 증명하는 연구는 없습니다(그림 3).

3) 신경검사(nerve tests) :: 근전도(Electromyograms) 검사 또는 신경전도검사(Nerve conduction studies)를 통해, 말초신경조직을 따라 신경전도가 잘 되고 있는지를 검사합니다. 이 검사들은 신경 어느부분에 손상이 있는지를 좀 더 정밀하게 확인하기 위해 사용합니다.

3. MDT를 시작하기 전, 도움이 되는 지식들 (2) - 통증이란 무엇인가? 그 통증을 유발하는 원인은?

MDT를 알아보기전, 우리는 통증이란 어떤것인지, 그리고 이 통증을 유발하는 원인이 무엇인지에 대하여 간략하게 알고 있어야 합니다. 물리치료사에게 있어서 환자들을 치료할 때, 사실 환자들이 물리치료사들을 찾아오는 이유 대부분은 통증이기 때문이며, 통증 패턴중에 물리치료사로서 다른 전문가 도움을 필요로 하는 상황 또한 충분히 있을 수 있기 때문입니다.

또한 다음 포스팅부터 설명하게 될 MDT의 꽃이라고 할 수 있는, derangement syndrome으로 분류한 환자가 repeated movement를 통하여 centralization이 나타나는 rapid response를 보인다면, 이러한 현상을 설명하기위해서도 어느정도의 통증과학과 관련된 지식은 알고 있어야 한다고 생각합니다.

a. 통증이란 무엇인가?

통증에 대한 정의는 간략하게, 기분이 좋지않은 감각, 인식 또는 감정적 경험이라고 정의할 수 있습니다. 통증은 신체적 또는 감정적 요소로 구성되며, 우리가 임상에서 일반적으로 치료를 하게되는 통증 요소는 신체적 손상으로 오는 통증이며, 이는 일반적으로 손상된 조직으로 부터 생기는 신경자극, 즉 통각(nociception)으로 우리는 통증을 느끼게 됩니다.

b. 통증 종류와 통증을 느낄 수 있는 구조물.

우리가 느끼는 통증은 다음과 같은 종류로 분류할 수 있는데,

1) 체성통증(somatic pain) :: 일반적으로 물리치료사들이 많이 치료하게 되는 근골격계 구조로부터 오는 통증입니다

2) 방사통 (radicular pain) :: 신경근에 문제가 있을경우 느끼는 통증입니다. 통증은 팔과 다리쪽에 느낄 수 있으며, 이 통증은 지배신경에 따른 피부분절에 따라 나타나거나, 약화나 마비같이 신경전도에 이상이 있을 때 나타나는 증상과 관련이 있습니다.

3) 중추성통증 (central pain) :: 통증이 중추신경계(Central Nervous System)에 의해서 활성화되어 나타나는 통증이며, 중추감작(central sensitization)이라고 합니다. 흔히 우리가 알고있는 섬유근육통(Fibromyalgia; FM) 또는 복합부위통증증후군(Complex Regional Pain Syndrome; CRPS)과 같이 주로 통각과민 현상과 관련이 있습니다.

4) 내장통증 (visceral pain) :: 내장기관으로부터 발생하는 통증을 지칭합니다.

위에서 언급한 통증 종류 중, 물리치료사로서 임상에서 많이 볼 수 있는 통증은 주로 체성통증과 방사통입니다. 우리가 통증을 느끼게 만드는 감각기관은 통각수용기 또는 자유신경종말(nociceptor or free nerve ending)이며, 이 통각수용기가 있어서 체성통증 중 허리통증과 함께 방사통을 유발할 수 있는 인체 구조물로는 다음과 같습니다.

- 척추관절과 천장관절 관절낭 (The capsules of the zygapophyseal and SI joints)

- 추간판 가쪽부분 (The outer part of the intervertebral discs)

- 극간인대와 종인대 (The interspinous and longitudinal ligaments)

- 추체 (The vertebral bodies)

- 경막 (The dura mater)

- 신경근소매 (Nerve root sleeve)

- 신경 결합조직 (Connective tissue of nerves)

- 척추관 혈관 (Blood vessels of the spinal canal)

- 척추 근육

또한 통증을 느끼는 감각수용기를 활성화하는 작용원리는 다음과 같은데,

1) 열(thermal)자극 :: 일정한 온도범위를 넘어가는 너무 뜨겁거나 차가운 열자극은 통증과 조직의 손상을 유발할 수 있습니다.

2) 화학적(Chemical)자극 :: 외상으로 인한 조직 손상이 있을경우 염증반응 또는 감염으로 인하여 생기는 통증으로, 일반적으로 주사 또는 약물과 같은 화학적 작용을 유발하는 치료가 필요합니다. 즉 물리치료보다는 의학적 처치를 요구하는 통증입니다.

화학적 자극으로 인한 통증의 특징으로는 다음과 같습니다.

- 지속적인 통증, 일반적으로 어떠한 자세 또는 움직임과는 상관없이 통증이 지속적입니다.

- 외상 또는 사고등이 비교적 최근에 발생했을 경우가 많습니다

- 부종, 발적, 열, 압통 등의 염증반응이 동반되며

- 어떠한 움직임에도 통증이 증가됩니다.

3) 역학적(mechanical)자극 :: 통증수용기가 있는 구조물에 긴장, 압박, 신장, 회전력 등과 같은 역학적 자극으로 인하여 발생하는 통증으로, 물리치료에 따른 치료적 중재가 필요한 통증입니다.

역학적 자극으로 인한 통증 특징으로는 다음과 같습니다.

- 대부분 간헐적이나(통증을 유발하는 자극을 받을때만 통증이 생기기 때문에), 지속적일수도 있습니다.

- 특정한 반복적인 움직임이 중심화현상 또는 통증 감소를 유발합니다. 즉 움직임시 통증 변화가 있습니다(물리치료사가 왜 움직임 전문가인지 잘 보여준다고 생각합니다).

- 한 방향 움직임이 통증을 완화한다면, 그 반대방향 움직임으로 통증이 증가할 수 있습니다

c. 해부학적 문제가 꼭 통증을 유발하는가? - 통증과학이 중요한 이유

MDT접근법을 알아보기 전에 마지막으로 서술하고 싶은 내용은 통증과학이 중요한 이유에 대하여 언급하고 싶습니다. 정확히는 위에서 왜 추간판 탈출증에 대한 내용과 통증과 관련된 내용을 서술한 이유에 대해서 언급하고 넘어가고 싶습니다.

결론부터 말하면, MDT 접근법에 대한 치료적 근거는 아직까지 증명되지 않았습니다. 물론 위에서 언급했던 "치료적인 효과가 있다"는 증명이 되었습니다(표 2). 단지 어떠한 과정으로 이러한 치료적 효과가 나타났는지에 대한, "왜? 와 어떻게?" 가 부족하다는 이야기 입니다.

이에대한 이야기를 언급하는 이유는 바로 통증과학에 있습니다.

카펜지의 관절생리학을 보신분들은 기억이 나실테지만, 인체 관절생리학을 아주 잘 설명한 책에서도 디스크 수핵 이동은 척추 굽힘시 뒤쪽으로 밀려나며, 척추가 펴질경우 앞쪽으로 되돌아온다고 설명하고 있습니다. 그럼 과연 이게 맞는 이론일까? 일단 다음의 사진을 먼저 보시겠습니다.

사진 2. 척추를 펼 경우 디스크가 더욱 뒤로 밀려나고, 앞으로 굽힐경우 밀려나온 디스크가 들어갑니다.

위 사진(사진 2)은 standing MRI를 통하여, 척추 굽힘과 폄시 디스크 방향이 우리가 알고있는 이론(?)과는 반대로 작용하는 것을 보여주고 있는데, 이러한 이론을 MDT코스에서는 disk model을 통하여 똑같이 적용하고 있습니다.

즉 이 디스크 모델에 따르면, 디스크가 뒤쪽으로 튀어나오게 될 경우 posterior derangement synd으로 분류하며, 척추 폄운동을 통하여 앞쪽으로 디스크를 밀어내게 될 경우 통증이 감소하며, 드물게 디스크가 앞쪽으로 튀어나오는 anterior derangement synd이면, 척추 굴곡 운동을 통하여 뒤쪽으로 디스크를 밀어내어 통증이 감소한다고 생각을 합니다.

MDT에서 말하는 이러한 주장은 아직까지는 과학적 근거가 부족합니다. 이런면에서 "왜? 와 어떻게?" 치료효과가 나타나는지에 대한 치료적 근거가 부족하다고 생각합니다.

하지만, 통증을 느끼는 과정에 대해서 조금 알아본다면 맥켄지에 대한 치료효과에 대하여 조금은 이해할 수 있을지도 모르겠습니다.

위 그림(그림 4)을 보게되면 우리가 통증을 느끼는 과정에 대해 잘 보여주고 있는데, 지금부터 우리는 통증에 대한 정의를 다시한번 정리하여야 합니다.

통증이란, 어떤 원인으로 통증감각을 받아들이는 감각수용기인 nociceptor가 감각신호를 받아, 이를 중추신경계(CNS)로 전달하여, brain에서 통증감각을 인지(cognition)하는 과정이 바로 통증입니다.

그림 5. 뇌에서 통증 신호를 인지하지 않는다면, 통증 또한 느낄 수 없습니다.

반대로 생각해본다면, 해부학적 관점으로 우리 인체가 정상적으로 생각하는 기준을 벗어나 통증을 유발하는 특정한 문제가 있다고 생각하더라도, 브레인에서 통증감각을 인지하지 않는다면?(그림 5) 우리는 통증을 느끼지 않는다는 뜻이기도 합니다

또한, MDT 접근법이 정말 디스크를 원래 위치로 돌려놓아 통증을 줄이고 그에 따른 ROM 또는 근력 증가 등 긍정적인 효과를 유발하는지에 대해서는 아직까지 증명되지 않았습니다. 다만 이 MDT접근법에 대해서 알아보기 전해 먼저 언급하고 가고 싶은것은.

MDT에서 사용하는 특정방향으로 반복적인 움직임(repeated movement)과 끝범위 로딩(end range loading)을 통해서 centralization 또는 peripheralization과 같은 빠른 증상변화(rapid response)가 나타난다는 것은, 조직 손상을 되돌리는 해부학적인 구조물 변화와 같은 관점보다는 통증 인지에 대한 변화나 고유수용성 감각입력 등 중추신경계(CNS)에서 통증을 인지하는 과정에 대한 변화라고 생각합니다.

4. 글을마치며

주제넘게 제 마음대로 MDT에 대한 내용을 본격적으로 작성하기 전에, 이와 같은 배경지식을 가지고 글을 읽는다면 좀 더 도움이 될 것 같다는 생각에 서론격에 대한 포스팅으로 작성을 해보았습니다.

이 글을 통하여 물리치료사 분들께 조금이라도 도움이 될 수 있기를 바라며, 다음 포스팅부터 위에 언급한 맥켄지 접근법에 대한 내용들을 차례대로 풀어보도록 하겠습니다.

칭찬은 고래도 춤추게 한다지요?

응원과 칭찬은 글쟁이에게 양질의 글을 쓰게 만들수도(?) 있습니다.

감사합니다.