그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (2) - 맥켄지 접근법 환자 분류

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (1) - 서론, 맥켄지 접근법을 들어가기 전에. - https://nyptstory.tistory.com/16

 

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (2) - 맥켄지 접근법 환자 분류 - https://nyptstory.tistory.com/17

 

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (3) - 맥켄지 접근법 평가와 치료. - https://nyptstory.tistory.com/20

 

안녕하세요. 뉴욕 물리치료 이야기의 지봉학 입니다. 

이번 포스팅과 다음에 할 포스팅으로, 맥켄지 접근법에 대한 본격적인 이야기를 한 번 시작해보려고 합니다. 

이 포스팅이 처음이신 경우는 http://nyptstory.tistory.com/16 지난 포스팅을 읽고 오시면 도움이 될것 같습니다.

 

이번 글은 맥켄지 접근법에서 사용하는 기본적인 용어부터 언급하려고 합니다. 이 글과 함께 다음 글에서 알아볼 맥켄지 접근법 평가에서 또한, 어떻게 보면 맥켄지에서 굉장히 중요하게 생각하는 용어들을 계속적으로 언급할 예정입니다.

사실 맥켄지 접근법에서 사용하는 분류와 평가 방법 및 치료는 어느 하나라도 따로 떼어서 생각할 내용은 아닙니다만, 조금이라도 단계적으로 최대한 이해가 쉽게, 글로 전해드리기 위해서 고민한 순서라고 생각해주셨으면 좋겠습니다.

제 개인적인 생각으로 맥켄지 접근법이 물리치료사에게 꼭 필요한 이유는, 위대한 물리치료사인 로빈 맥켄지에 의해서 정립된 인체 역학적인(mechanical) 문제로 오는 허리나 목통증을 어떻게 환자에게 적용하고 평가하며, 그 환자군을 분류하고 그에 따른 치료를 적용하는 과정이 고객 또는 환자를 케어하는데 물리치료 관점에 정말 중요하다고 생각되어서 입니다. 

통증은 여러가지 원인으로 생겨날 수 있으며, 이러한 임상적 문제를 여러 임상가들이 함께 케어합니다. 따라서 MDT, 즉 mechanical diagnosis and treatment라는 이름에서 알 수 있듯이, 맥켄지에서 이야기 하는 역학적인 문제로 오는 통증은 의사가 아닌 바로 물리치료사에 의해서 해결이 되어야 합니다.

그럼 지금부터 맥켄지 접근법에서 사용하는 평가방법을 알기전에 도움이될 맥켄지 접근법에 따른 환자분류에 대하여 알아보도록 하겠습니다.

 

 

1. 맥켄지 접근법에서 사용하는 기본적인 용어

 

첫 순서로 다음과 같은 용어를 먼저 이해하시고 기억해주시길 바라겠습니다. '맥켄지는 허리 폄운동(extension exercise)이다' 라는 잘못된 선입견을 바꾸기 위해 가장 중요한 첫 단계라고 보시면 될 듯 합니다.

*국내번역본 서적을 본적이 없고 제 임의로 용어를 번역하려고 하니 굉장히 어색한 느낌이 들어서, 기본적인 단어는 번역없이 영문을 기준으로 작성합니다. 

1) Baseline test :: 환자 또는 고객을 평가할 경우, 후술하게될 repeated movement test를 적용하기전 모든 증상들을 의미합니다. 또한 repeated movement test 이후에 이 baseline test가 변화가 생겼다면, 새롭게 변화가 생긴 검사결과를 기준으로 새로운 baseline test 결과가 정해집니다. 이는 history taking과 objective에 포함되는 모든 것들, 즉 통증강도, ROM, muscle strength, physical exam 등을 포함합니다. 

2) Centralization :: 중심화현상이라고 하며, 척추 문제로 인해 생겨나는 인체 말단부(distal) 통증이 사라지고 점진적으로 근위부(proximal)로 통증이 변화하는 현상입니다. 예를들어 아래 그림처럼(그림 1) 종아리쪽에 있는 저림증상이 사라지며 저림이 허벅지, 엉덩이 그리고 최종적으로 허리쪽까지 감소할 경우 이를 중심화현상이라고 말합니다. 또한 꼭 저림이 아니라, 허리쪽에만 호소하는 통증 강도가 적어질때, 또는 허리 통증부위가 좁아질 경우 또한 중심화현상으로 설명할 수 있습니다.

그림 1. Centralization, 통증 패턴이 오른쪽에서 왼쪽으로 나타나는 경우

* 중심화현상 특징으로는

a. 오직 Derangement syndrome에서만 나타납니다.

b. Repeated movement나 자세와 같이 척추에 가해지는 부하(loading)에 반응하여 나타납니다.

c. 반응이 굉장히 빠르게 나타나며, 항상 통증 변화가 지속적입니다(즉 통증이 감소했다면, 이 통증 감소가 일시적이 아니라 지속적이어야 합니다).

 

 

그림 2. Peripheralization, 통증 패턴이 왼쪽에서 오른쪽 방향으로 나타나는 경우

 

3) Peripheralization :: 말초화현상이라고 하며, 중심화현상과는 다르게 척추 문제로 인해 생겨나는 근위부 통증이 원위부로 내려가는 현상입니다(그림 2). 전형적인 디스크 환자들이 앉아있을경우 초기엔 허리에만 통증을 느끼다가 시간이 지날수록 점진적으로 다리쪽으로 내려가는 방사통을 호소하는 경우를 말초화현상이라고 합니다. 특정한 방향으로 repeated movement 또는 장시간 지속된 자세(e.g. prolonged sitting)로 나타날 수 있으며, 중심화현상과 마찬가지로 통증은 일시적이지 않으며 시간이 지날수록 지속됩니다. 말초화현상이란 환자 또는 고객 신경문제로 인한 증상이 나빠졌다는 것을 의미합니다.

 

* 말초화현상의 특징으로는

 

a. 원위부 통증이 지속적이며

b. 중심화현상과 마찬가지로 repeated movement나 지속된 자세(sustained posture)와 같이 척추에 가해지는 부하에 반응하여 나타납니다.

 

4) Repeated movement test :: 어쩌면 맥켄지 접근법에서 꽃이라 부를 수 있는 검사 입니다. 평가방법이자 치료로 이용하기도 합니다. 맥켄지에서 다루는 모든 관절에 적용가능하며, baseline test 결정 후, 관절에서 일어나는 여러가지 움직임 중 한가지 움직임을 선택하여, 반복적으로 움직여서 위에서 언급한 centralization or peripheralization이 나타나는지 평가하며, 이 반복적인 움직임 뒤에 baseline test에 변화가 일어나는지를 확인하는 검사방법입니다.

5) Directional preference(DP) :: Repeated movement test를 통하여 특정 방향 움직임을 통해 긍정적인 반응, 즉 Centralization이 나타났다면 이 방향이 directional preference가 됩니다. 예를들어 baseline test중 lumbar flexion 가동범위가 30도이며 종아리까지 저리는 증상이 있었는데, lumbar extension을 10-15번 정도 반복한 후 lumbar flexion이 40도, 그리고 종아리에서 나타났던 저림이 없어지고 무릎 위쪽까지 올라갔다면 centralization으로 보며, lumbar extension이 directional preference으로 결정이 됩니다.

또한 peripheralization이 나타나는 움직임이 있다면, 일반적으로 이 움직임 반대방향을 directional preference로 가정합니다. 즉 대부분 lumbar spine에서 디스크 손상이 있을경우 lumbar flexion에서 통증이 심해지는데, 이런경우 lumbar extension이 directional preference가 되는겁니다 (e.g. sitting에서 통증 -> standing시 완화 -> lumbar extension).

Lumbar spine에서는 대부분 directional preference는 lumbar extension으로 나타납니다. 따라서 맥켄지는 lumbar extension으로 잘못 알고있는 것이죠. 환자를 평가해보면 알겠지만, lumbar flexion or lateral shift(side gliding)에서도 directional preference는 분명히 나타날 수 있습니다.

*Directional preference는 맥켄지 접근법 세가지 환자 분류 중 Derangement synd 환자에게서 나타나는 중요한 특징입니다.

 

 

2. 맥켄지 접근법에서 역학적 문제로 나타나는 허리와 목통증 환자 분류법 (Classifications of mechanical back and neck pain)

 

맥켄지 접근법에서는 환자유형을 증상에 따라 다음과 같은 3가지 유형으로 구분하였습니다. 그리고 이 3가지 유형에 해당되지 않는 환자들은 other로 분류됩니다.

전체적인 평가를 통하여 환자를 분류하고 이 분류법에 따라 치료방향이 결정되며 치료가 이루어집니다. 일반적으로 맥켄지 접근법에서는 3-5번째 방문안에 환자 분류가 결정되어야 한다고 말하며, 이번 글에는 각 환자 분류법과 특징에 대해서 알아보겠습니다.

 

1) Postural Syndrome

 

이름에서 유추할 수 있듯이, postural syndrome에 해당하는 환자가 가진 통증은 지난 글에서 언급했던 통증수용기를 가지고 있는 연부조직, 즉 인대, 관절낭, 수축성 조직, 신경 조직 등이 장시간 한 자세(Posture; postural)로 인해 연부조직 또는 혈관성 조직에서 나타나는 기계적 변형에 의해 통증이 발생합니다. 일상에서 흔히 볼 수 있는 경우로 예를들면, 장시간 앉아있거나 서있을경우 흔하게 우리가 느끼는 뻐근한 통증이 postural syndrome에 해당합니다.

 

* History taking시 이 환자군의 특징들을 알아본다면

 

a. 대부분은 나이가 어립니다(ex. 장시간 앉아있어야할 학생 또는 직장인 등).

b. 당연하게도 좌식생활패턴을 많이 보이며(sedentary lifestyle).

c. 통증을 유발하는 필수적 유발요소는 시간(time)입니다.

d. 증상들은 항상 국소적(허리 또는 목에만, 즉 방사통이 없으며), 간헐적입니다(조직이 장시간 로딩으로인해 스트레스를 받을경우, 즉 역학적인 자극으로 통증이 발생하기에).

e. 정상적인 조직에 장시간 스트레스, 로딩을 받을 경우만 통증이 발생하며.

f.  움직임이나 일상생활에서 통증은 나타나지 않습니다.

g. 대부분 통증을 유발하는 자세들은 구부정하게 앉은 자세입니다(목과 허리 뒤쪽 근육들이 신장되고, 긴장되면서 혈류순환을 방해하는 자세).

 

* 평가시 나타나는 이 환자그룹 특징들은 다음과 같습니다.

a. 안좋은 자세, forward head posture, 흉추의 과도한 후만 등

b. 요추 전만 감소

c. 자세를 고치면 통증이 감소(e.g. 예를들어 구부정한 자세에서 허리를 펴고 앉을경우 통증이 줄어드는경우)

d. Physical exam시 움직임 감소, 즉 ROM 감소는 나타나지 않습니다(병리적 문제가 없기 때문에).

e. Repeated movement test를 적용할 경우 증상 변화는 없으며.

f. 통증은 정적 자세검사에서만 나타납니다.

 

이처럼 postural syndrome에 해당하는 환자와 같은 경우는, 통증을 유발하는 원인이 시간입니다. 따라서 병리적 변화는 없으며 맥켄지 접근법에 따르면 일반적으로 임상가들을(clinician)볼 일이 거의 없습니다(하지만 실제로는 볼 수 있겠습니다).

평가를 통해 큰 문제점이 나타나지 않는 postural synd에 해당하는 환자라면, 이에 따른 pain science를 교육하고 적절한 스트레칭, 자세 및 ADL을 교육해야 합니다. 그 이유로 이 유형에 속하는 환자들이 허리나 목에 지속적인 스트레스를 받게되면, 앞으로 기술할 dysfunction synd or derangement synd에서 호소하는 임상양상을 나타낼 수 있기 때문입니다(그림 3).

그림 3. 장시간 앉아있는 자세는 근골격계 문제 뿐만이 아닌 다양한 건강 문제 원인이 됩니다

 

2) The dysfunction syndrome

Dysfunction synd은, 구조적으로 손상된 연부조직의 기계적인 변형으로 생기게됩니다. 즉 postural synd과는 다르게 통증을 유발하는 조직에서 병리적 변화가 있습니다. 이러한 비정상적 조직은 이전에 받은 외상, 염증반응, 퇴행성 변화로부터 인하여 생성됩니다. 따라서 손상기전은 조직 긴장(contraction), 반흔조직(scarring), 유착(adherence), 통증으로 인한 적응성 수축(adaptive shortening), 또는 불충분한 회복(imperfect repair)등을 유발하며 이로인해 통증을 호소하게 됩니다.

통증은 손상된 조직이 자극을 받을경우에만 나타납니다. 척추분절 하나 또는 여러분절 주위 연부조직, 관절 주위 조직들이 영향을 받을 수 있으며, 이러한 이유로 통증과 함께한 움직임 제한이나 자극을 받게되는 끝범위(end range)에서만 통증을 호소하게됩니다. 따라서 맥켄지 접근법에서는 평가를 통해 이 환자군에 해당이 되면 꾸준한 스트레칭과 움직임을 통해 치료를 하게되며, 주로 맥켄지 운동을 처방하고 어느정도시간이 지난 뒤에 (e.g. 한 달 정도) follow up을 하게 됩니다/

 

* history taking시 나타나는 양상으로는,

a. 과거력에 외상, 장기간 안좋은 자세, 퇴행성 변화양상등이 포함되며,

b. 적어도 8-12주 정도는 통증을 호소하여야 합니다.

c. 후술하게될 신경근유착(Adherent Nerve Root)으로 인한 통증을 제외하고는, 통증은 항상 국소적(local, 즉 radiating pain이 없으며 허리에만 국한된)이며,

d. 통증은 항상 간헐적이며, 손상된 조직이 자극을 받을경우에만 발생합니다.

e. *증상은 손상된 조직이 자극을 받지 않으면(loading is ended) 사라지며, 절대로 통증이 지속적이지 않습니다(후술하게될 derangement synd과의 가장 중요한 차이점 입니다).

 

* 평가시 나타나는 양상으로는

a. 통증을 유발하는 일관된 방향과 움직임이 있습니다(손상된 조직이 자극을 받을때만 통증을 호소하기 때문에, 예를들어 lumbar extensor에 문제가 있다면 extensor가 늘어나는 flexion방향에 자극이 되는 end range에서만 통증을 호소합니다).

b. 한 방향 또는 여러 방향으로 제한된 관절가동범위를 보입니다.

c. 적절한 방향으로 repeated movement test를 할 경우 통증을 유발할 수 있지만, 통증이 지속적으로 남아있지는 않습니다(마찬가지로 derangement synd과의 가장 큰 차이점이라고 할 수 있습니다). 

 

위에서 언급한대로 일반적으로 dysfunction synd에 속하는 환자들은 통증을 유발하는 조직에서 나타나는 병리적 변화가 특징입니다(*즉 손상이 있으니 치료가 필요합니다). 또한 derangement synd에서 나타날 수 있는 방사통(radiating pain or radiculopathy) 또한 호소하는 경우(Adherent Nerve Root; ANR)도 있는데, 이와 관련된 내용은 derangement synd을 알아보고 이번 포스팅 마지막에 다시 비교해보도록 하겠습니다.

*맥켄지 접근법에서는 위에서 언급한대로 dysfunction synd에 해당하는 환자들은 꾸준한 스트레칭, 즉 반복적인 flexion and extension exercise를 치료방법으로 적용합니다(*따라서 꾸준한 스트레칭이 허리 통증에 도움을 줄 수 있습니다). 하나의 접근법들로 모든것을 설명하는건 불가능하듯이, 제 개인적인 생각으론 dysfunction synd에 해당하는 환자들은 일반적으로 허리통증을 유발하는 다른 접근법들 또한 여기에 해당하는 환자들을 평가하고 치료 하는데 도움이 될 수 있습니다(ex, jt mobilization, soft-tissue mobilization, jt mobilization with physiologic movement; mulligan technique, manipulation, therapeutic exercise 등).

 

 

3) Derangement Syndrome

 

드디어 맥켄지 접근법에서 꽃이라 불리우는 derangement syndrome에 대하여 알아보도록 하겠습니다. 위에서 언급했던 용어들은 대부분 이 derangement synd에 해당하는 환자들을 평가하고, 치료하기 위해서 사용된다고 생각하시면 됩니다.

 

Derangement syndrome이란.

 

Arrangement - 명사 ) 배열, 정리
Derangement - 명사 ) 교란, 혼란

 

위 영어 단어에서 알 수 있듯이, 척추가 가진 정상적인 배열에서 벗어날 경우 발생하는 통증으로, 영향을 받은 척추관절 주위 역학적 손상과 관련된 통증입니다.

Derangement synd은 앞서 언급한 3가지 분류 방법 중 가장 흔하고 많은 양상을 나타내며, 임상양상이 매우 다양하게 나타나며 repeated movement를 통한 directional preference를 볼 수 있다는 것이 derangement synd에서 볼 수 있는 특징이라고 할 수 있습니다.

 

* history에서 볼 수 있는 특징으로는

a. 통증 위치가 국소적이거나, 방사통이 있거나 또는 이 두가지가 복합적으로 나타날 수 있습니다.

b. 증상은 근위에서 원위부로, 양쪽으로(side to side;오른쪽 허리가 아프다가 왼쪽이 아프거나, 또는 그 반대로) 바뀔 수 있습니다.

c. 증상은 일정하거나(constant) 또는 간헐적으로(intermittent) 나타날 수 있으며,

d. 따라서 증상은 하루종일 다양하게 나타납니다.

e. 통증은 점진적 또는 갑자기 나타나고, 주로 잠행성(insidious onset)인 양상으로 나타나며

f. 증상들은 일상생활동작(activities of daily living)중 자세와 동반하는 로딩에 따라 영향을 받으며

*가장 흔하게 볼 수 있는 앉아있을때 통증이 증가하며(decreased lordotic curve, 즉 derangement), 서있을경우 통증이 감소하는(restore lordotic curve).

g. 움직임과 자세는 통증을 증가 / 감소, 중심화 / 말초화, 통증이 나타나고 / 사라지는 양상들을 유발할 수 있으며(a physical therapist is movement specialist)

h. 지속적인 자세와 움직임은 통증의 정도와 범위를 급격하게 증가 또는 감소시킬 수 있습니다.

 

* 평가시 나타나는 양상으로

a. 언제나 움직임 감소가 나타납니다(postural synd과의 차이점)

사진 1. 허리 통증으로 인한 척추관절 변형(lateral shift)

 

b. 통증으로 인한 일시적인 척추관절 변형(사진 1)이 있을 수 있습니다 (e.g. Kyphosis, lordosis, lateral shift등, loading이 증가할 경우 통증이 나타나기 때문에 회피하기 위한 반응).

 

사진 2. 허리 폄에서 제한된 허리폄 양상(오른쪽)

 

c. 정상 움직임에서 벗어나는 양상을 보일 수 있습니다(사진 2).

d. 로딩이 생기는 자세에서 지속적인 변화를 유발할 수 있습니다.

e. Repeated movement를 통해 통증 증가 / 감소, 중심화 / 말초화, 통증이 나타나고 / 사라지는 양상을 유발할 수 있으며,

f. Repeated movement는 움직임 범위 증가 또는 감소를 유발할 수 있습니다.

 

이처럼 derangement synd에 해당하는 환자들은 맥켄지에서 가장 중요하게 생각하는 repeated movement와 end range에서 실시하는 loading strategy를 통하여 증상의 증가 또는 감소 등을 볼 수있는, 가장 흔하며 중요한 환자군입니다. 또한 맥켄지 접근법에서는, 이 분류에 해당하는 환자군들이 가장 많은 도움을 필요로 하는 이유로 derangement로 인한 결과로 인해 임상가들을 찾는다고 이야기 합니다.

 

*Derangement synd 종류

 

Derangement synd은 증상과 평가 방법에 따라 크게 7가지로 나누어 집니다, 다만 가장 중요하고 먼저 아셔야할 두 가지 정도만 알아본다면,

- Posterior derangement :: 이름에서 유추할 수 있듯이 뒤쪽으로 derangement, 즉 디스크 모델로 설명한다면 디스크는 뒤쪽으로 나왔다고 생각하며, extension 방향으로 directional preference를 보이는 경우이며,

- Anterior derangement :: posterior와는 반대로 디스크 모델에 따르면 앞쪽으로 디스크가 이동했다고 생각하여 directional preference는 lumbar flexion방향으로 나타나는 경우입니다.

 

하지만 지난 글에서 이미 설명했듯이, 이러한 디스크 모델로 환자 증상을 증명할 수 있다는 근거는 없으며, 평가에 대한 포스팅에서 좀 더 자세히 설명할 예정입니다만 이러한 repeated movement를 통한 directional preference는 한 환자에게서 여러방향으로 복합적으로 나타날 수 있습니다(e.g. 처음에는 lumbar extension or flexion, 그 이후에 lateral shift를 보이는 경우 또는 그 반대 방향).

 

4) Centralization & Directional Preference(DP)에서 보이는 흔한 특징들

 

Derangement synd에 대하여 대략적으로 이해를 하셨다면, 맥켄지 접근법 중 derangement synd에서 특히 중요하게 나타나는 양상인 centralization과 DP에 대해서 좀 더 알아보겠습니다.

 

* 어떤 환자군에서 볼 수 있는가?

- Derangement synd에 해당하는 환자군
- 급성과 만성통증을 호소하는 환자군

 

* Centralization과 DP는 무엇을 의미하는가?

- 이 양상을 보이는 환자는 Derangement synd에 해당되는 것을 의미하며,
- 환자 스스로 증상을 관리하기 위한 움직임과 자세를 나타내며,
- *예후가 좋다는 것을 의미
- *Centralization과 DP가 없다는 것은 보존적인 치료 적용시 예후가 좋지 않다는 것을 뜻합니다(추후에 다시설명)

 

* Centralization과 DP는 어떻게 나타나는지?

- repeated movement 또는 지속적인 자세(e.g. 허리를 펴고 앉아있는 자세 또는 lumbar extension in prone position등)와 함께 나타납니다.
- 대부분 lumbar extension에서 나타나며(이 때문에 맥켄지는 lumbar extension exercise라는 잘못된 선입견이 있나봅니다),
- 간혹 Lateral movement or lumbar flexion에서도 나타납니다(다음포스팅에서 언급할 예정입니다)

 

 

3. 3가지 분류 외 Other system, irreducible derangement syndrome(정상회복이 불가능한) 및 신경근유착(Adherence Nerve Root; ANR).

 

마지막으로 알아볼 내용으로는 맥켄지에서 이야기하는 역학적 문제로 인한 요통(mechanical low back pain)에 해당되지 않는 경우, 즉 맥켄지 접근법으로 큰 효과를 볼 수 없는 질환들과, 정상회복이 불가능한(irreducible) derangement synd 및 dysfunction syndrome에 해당하는 신경근유착(Adherence Nerve Root)에 대해서 좀 더 알아보도록 하겠습니다.

 

1) Other System

 

다시한번 정리하자면, 맥켄지 접근법은 역학적 문제로 인한 통증을 맥켄지에서 사용하는 평가방법인 repeated movement test를 통하여 평가하고, 위에서 언급한 3가지 분류방법 중에 이에 해당하는 환자들은 맥켄지 접근법으로 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 또한 맥켄지 접근법에서는 위에서 언급한 3가지 분류에 해당하지 않는 환자를 따로 분류하여 other system으로 정립하였습니다.

 

* Other system에 해당하는 환자군으로는 다음과 같습니다.

 

- 만성통증증후군(Chronic Pain Syndrome)

- 염증으로인한 통증(Inflammatory)

- 역학적인 원인이 확실하지 않은(mechanically inconclusive)

- 역학적인 접근법으로 반응하지 않은 신경병증(mechanically unresponsive radiculopathy)

- 수술후통증(post-surgery); 즉 정상적인 수술 후 요구하는 프로토콜안에 해당되는 환자.

- 천장관절문제와 임산부의 골반통증(Sacroiliac jt and pregnancy related pelvic girdle pain)

- 척추관협착증(Spinal stenosis)

- 외상 또는 외상에서 회복중인 상태(trauma and recovering trauma)

 

맥켄지 접근법과 이를 이용한 평가를 통하여 위와같이 other system에 해당하는 환자는, 각 질환과 증상에 맞는 다른 접근법으로 물리치료 중재가 필요하며, 또한 반대로 생각해본다면 맥켄지 접근법은 비슷한 양상을 보일 수 있는 여러가지 질환들 중 cervical or lumbar spine 문제점을 감별진단하기 위해 가장먼저 평가해볼 수 있는 접근법이라고 할 수 있겠습니다.

 

2) 정상회복이 불가능한 derangement syndrome (Irreducible derangement)

 

위에서 언급한 derangement syndrome에 대해서 이해하셨다면, 이번엔 irreducible derangement에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

모든 접근법이 그렇듯이, 모든 경우를 단 한가지 이론이 해결해줄수는 없습니다. 물리치료와 같은 보존적 치료 또한 마찬가지입니다. Derangement syndrome과 같은 경우는, 대부분 디스크 손상이 있는 환자들이 이와같은 증상들을 호소하는데, derangement synd에 해당하는 증상들을 호소하나, repeated movement test를 통해 directional preference를 찾을 수 없는 환자들과 같은 경우를 회복이 불가능한 derangement syndrome으로 분류합니다. 

즉 디스크 손상으로 인하여, dysfunction syndrome과는 다르게 계속된 통증, 근력약화, 감각이상과 같은 증상들을 호소하고 이러한 증상들이 지속적이지만, repeated movement test를 통하여 어떠한 방향으로도 centralization이 일어나지 않거나(즉 DP가 없거나), 또는 누운자세에서 repeated movement로 증상이 감소되는 centralization이 나타났지만, 로딩이 증가된 경우, 즉 standing상태에서는 증상이 지속적이지 않고 다시 이전 증상이 나타날경우(derangement synd에서 중요한 양상은 증상이 '지속적'이어야 합니다)를 의미합니다.

이러한 irreducible derangement와 같은 경우는 물리치료사에게 있어서 중요한데, 그 이유로 증상을 유발하는 원인을 찾아보기 위한 또 다른 검사(e.g. X-ray 또는 MRI)가 필요하거나, 아니면 물리치료로는 좋은예후를 기대할 수 없음으로 수술과 같은 의학적 처치가 필요하다는 의미이기도 합니다.

따라서 위에서 언급했듯이 평가를 통해 irreducible derangement synd 또한 3-5번째 방문안에서 결정이 되어야 하며, 좋은 예후를 위해 적절한 전문가에게 의뢰하는것 또한 물리치료사가 당연히 갖추어야할 역량이라 생각합니다.

 

3) 신경근유착(Adherent Nerve Root; ANR)

 

지금까지의 내용들을 잘 따라오셨다면, 여러분들은 맥켄지에서 분류한 환자군들 중에 방사통(radiating pain)을 호소하는 그룹은 세가지가 있다는걸 알 수 있으며 이는 다음과 같습니다.

 

a. Derangement synd

b. Irreducible derangement synd

c. Dysfunction synd 중 ANR (그림 4)

 

그림 4. Adherent Nerve Root (ANR); 신경근 주위 유착

 

지금부터 알아볼 ANR과 같은경우는 분명히 derangement synd과는 구분이 되어야 하는데 이는 치료과정이 derangement와는 전혀 다르게 이루어지기 때문입니다.

ANR은 dysfunction synd에 속하기 때문에 여기서 볼 수 있는 특징들을 볼 수 있습니다. 즉 신경근 주위 병리적 변화로 인해 신경근 주위 신경을 자극하는 유착이 생겨서 방사통을 호소하는경우로, derangement synd과는 다르게

 

- dysfunction synd임에도 불구하고 방사통을 호소할 수 있고

- 유착된 부분이 자극을 받을경우에만 통증과 방사통이 있으며

- 움직임 끝범위에서만 방사통이 나타나며(신경근 자극으로 인해)

- 방사통이 지속적이지 않습니다(끝범위 이외에는 자극이 없어지기 때문)

 

따라서 derangement와 ANR을 구분하는 가장 큰 특징으로는? (e.g. Lumbar spine에 문제가 있을경우)

 

- 말초신경을 최대한 늘린 상태에서, 즉 standing상태에서 lumbar flexion을 해봤을때 방사통이 생기지만 증상이 지속적이지 않을경우 : ANR

 

- 말초신경을 이완한 상태에서, 즉 sitting에서 lumbar flexion에 대한 repeated movement를 시행한 결과 방사통이 증가한 경우 : derangement synd

 

으로 유추해 볼 수 있겠습니다.

 

*Radiculopathy, ANR과 nerve mobilization(neuro dynamic technique)

 

지금까지 내용을 읽으시면서, 여러분들이 디스크 손상에 있어서 맥켄지와 함께 환자 예후를 위해 연상되는 접근법이 있다면 당연 nerve mobilization이 아닐까 합니다.

Nerve mobilization이란 근골격계 문제점에 대한 정통적인 접근법인 근골격계와 신경근계 외에, 신경 움직임이 제한되어도 통증을 유발할 수 있다는 관점에서 출발합니다. 이를 뉴질랜드 물리치료사인(우연히도 맥켄지와 똑같은 뉴질랜드 출신이네요.^^;;) David Butler가 정립하고 발전이 되었습니다.

Nerve mobilization은 인체 움직임이 일어날 경우 신경조직 또한 정상적으로 움직여 인체 움직임을 제한하면 안된다는 개념으로 출발하며, 이 말초신경조직을 싸고 있는 여러 종류의 container에 제한이 있을경우, 인체는 통증을 느낄 수 있다는 내용의 접근법입니다.

Bulging disk로 인한 신경병증(radiculopathy), 그리고 위에서 언급한 ANR과 같은경우도, 결국엔 신경조직 움직임을 방해하는 container의 문제 및 제한으로 볼 수 있으며, 따라서 ANR 뿐만 아니라 디스크 손상을 나타내는 derangement synd에 해당하는 환자들 또한 이 nerve mobilization을 통한 중재로 좋은 효과를 얻을 수 있습니다.

 

 

4. 정리하며

 

두서가 없는 긴 글을 읽어주셔서 감사드립니다. 그리고 맥켄지에 대한 글을 먼저 남겨주셨던 정형물리치료실 운영자 선생님 능력을 다시한번 존경합니다.

오늘 이 글과 앞으로 쓰게될 글로 꼭 제가 말하고싶은 내용은 다음과 같습니다.

제 블로그내 다른 글인 물리치료에 대한 제가 생각하는 정의(http://nyptstory.tistory.com/2)를 보시면 알겠지만, 물리치료사 업무범위와 우리 학문 정의는 당연 움직임(movement)입니다. 의사도 한의사도, 심지어 체육을 전공한 트레이너도 모두 움직임 전문가라고 외치는 세상입니다만, 그 뿌리는 누가 뭐라고 하더라도 당연 물리치료사 입니다.

물리치료는 인체 움직임이며, 물리치료사는 움직임 전문가(movement specialist) 입니다. 따라서 우리가 대하는 고객 또는 환자가 그 문제점이 신경계에 있던지, 근골격계에 있던지, 대상이 어린 환자든, 특별한 케어가 필요한 임산부든, 나이가 많은 노년층이든, 그리고 또한 전문 스포츠 선수이던지 물리치료가 어떤대상에게나 적용이 가능하고 응용이 가능한 이유입니다.

제가 임상에 처음 나왔던 임상 1년차때, 근골격계 물리치료와 관련된 학회에서 들었던 학회 강사님 강의 내용중에 다음 내용이 아직도 기억에 많이 남습니다.

 

"물리치료의 대상은, 움직임을 기초로 한다. 물리치료가 필요한 환자 통증은 움직임에 따라 변화하며, 의학이 아닌 물리치료가 필요한 환자들이 바로 이러한 통증양상을 호소하는 환자들이다."

 

맥켄지에 대한 서론격을 작성한 지난 포스팅에서 통증에 대한 내용을 먼저 작성한 이유도 당연 이때문 입니다. 이를 맥켄지 접근법에 적용을 해볼경우, 맥켄지 접근법이 알려주는 내용으로는.

 

a. 맥켄지 접근법은 역학적인 문제로 인한 통증이 있을경우, 즉 물리치료를 적용했을 때 가장 좋은 예후를 보이는 접근법입니다.

b. a와 같은 이유로 의학이 필요한 환자와 물리치료가 필요한 환자를 평가할 경우 감별진단에 있어서 가장 쉽고 빠르게 적용할수 있는 방법입니다.

 

따라서 앞으로 포스팅을 통하여 물리치료사 선생님이 담당하는 고객 또는 환자 관리에 있어서 조금이라도 도움이 될 수 있으면 좋겠습니다.

 

대한민국 물리치료의 발전을 항상 응원합니다.

 

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (1) - 서론, 맥켄지 접근법을 들어가기 전에. - https://nyptstory.tistory.com/16

 

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (2) - 맥켄지 접근법에서 환자 분류 - https://nyptstory.tistory.com/17

 

그것이 알고싶다. 맥켄지 접근법 (3) - 맥켄지 접근법 평가와 치료. - https://nyptstory.tistory.com/20

 

 

Reference.

 

- MDT Part A course book

 

- Therapeutic exercise : Foundations and Techniques, 5th edition

 

- Orthopaedic Manual Physical Therapy : From Art to Evidence.

 

- Diagnosis and treatment of adherent nerve root