목 신경뿌리 병증(Cervical Radiculopathy)에 대한 물리치료 진단과 중재

안녕하세요 정형물리치료사 지봉학 입니다.   

이번 글은 목통증과 함께 어깨 주위, 팔, 손 부위에 신경학적 증상을 호소하는 목뼈 신경뿌리 병증에 대한 내용을 정리해보려고 합니다.

목 통증과 같은경우, 허리 통증과 함께 많은 사람들이 흔하게 호소하는 증상이며 임상에서도 급성과 만성 목 통증 환자를 많이 접합니다. 척추에서 생기는 통증 뿐만 아니라 어깨, 무릎 관절 등 근골격계 문제로 인한 통증 대부분은 큰 문제가 없는 연부조직 문제로 인한 통증이 많으며, 만성 통증이 아닌 경우 규칙적인 운동으로 예방이 가능하고 치료시 대부분 예후가 좋습니다만, 신경학적 증상을 동반하는 목 통증과 허리 통증은 정확한 검사와 평가, 그리고 주의깊은 치료가 필요합니다.

목 통증과 함께 상지(upper extremity)에서 나타나는 통증은 목과 어깨 주위 근육으로 인한 연관통, 목 디스크 손상, 퇴행성 문제로 인한 변화 등 다양한 원인이 있습니다. 특정 질환에 대하여 정확하게 알게되면 그만큼 감별진단 능력, 환자 평가, 치료, 환자교육에 도움이 됩니다. 만약 이 글을 읽으시는 분이 목과 상지에 함께 통증을 호소하고 있다면, 정확한 이해를 통해 스스로 문제를 관리하는데 큰 도움을 줄 수 있습니다(*물론 전문 임상가에게 진단을 먼저 받으셔야 합니다).

 

 

1. 목 신경뿌리 병증(Cervical Radiculopathy)이란?

 

척추에서 빠져나오는 신경뿌리 압박으로(compression of nerve root) 인해 나타나는 증상입니다. 신경뿌리 압박 원인은 다양한 원인이 있으며, 물리치료 임상지침서는 주로 목 통증과 함께 상지에서 말초신경 문제로 인해 생기는 방사통(radiating pain)을 호소하기 때문에 'neck pain with radiating pain' 으로 분류하고있습니다. 

임상 역학 연구(Radhakrishnan K, et al)에서 4년 추적 관찰시 90% 가까이 되는 환자가 증상이 좋아지는 경우를 보고 합니다만, 치료를 하지 않을경우 통증과 신경손상시 상지에서 나타나는 증상으로 인해 일상생활에 있어서 불편함이 크고 자연적으로 좋아지는 기간도 길기 때문에 증상 호소 기간을 줄이고 예방이 가능하도록 치료를 하는 것이 좋습니다.

 

 

전문의 진료가 필요한 경우

목 통증은 모든 사람이 한번은 경험할 수 있는 흔한 증상이며, 그 원인도 매우 다양합니다. 외상으로 인한 급성 손상이 아니라면, 꾸준한 스트레칭과 목, 어깨 근력 강화 운동으로 관리할 수 있으며, 목 통증과 함께 목을 움직일 때 견갑골 주위, 어깨, 팔, 손과 손가락 부위에 저림, 따끔거림, 타는듯한 느낌, 쑤시는 통증이 함께 나타난다면 병원을 방문하여 정확한 진단을 받으시는것이 좋습니다.

 

 

목 신경뿌리 병증 병리해부학과 임상역학

목 신경뿌리 병증은 척수 신경 압박으로 인해 발생하며, 이 압박은 주로 디스크 손상 또는 퇴행성 변화로 인해 나타납니다.

디스크 손상과 같은 경우 디스크가 뒤로 밀려나 신경을 압박하기 시작하면, 기계적 신경 압박으로 인한 통증과, 신경을 누를경우 신경에 생기는 허혈성 압박과 염증반응으로 생기는 화학적 요인으로 인한 통증이 함께 나타납니다. 따라서 디스크로 인한 신경 손상이 함께 나타나는 경우 염증 반응을 줄여주기 위한 스테로이드 주사가 증상 개선에 도움을 줄 수 있습니다.

목 신경뿌리 병증 대부분은 척추증(spondylosis)으로 인해 나타납니다. 척추증은 디스크와 디스크 주위 관절에서 보이는 퇴행성 변화를 지칭하며, 나이가 들어감에 따라 자연스럽게 나타납니다. 영상의학 신뢰도에 대한 연구결과가 보여주듯이( "선생님, MRI 검사에서 저 디스크 있데요." :: https://nyptstory.tistory.com/5 ) 디스크 및 허리통증 환자 CT, MRI검사에 대한 신뢰도 대부분 척추증이 있을경우 증상이 없으나, 증상이 나타나는 경우 적절한 치료가 필요합니다.

목 신경뿌리 병증이 주로 나타나는 목뼈 부위는 다음과 같습니다.

1) C7 (C6-7 herniation) :: 가장 많이 호소하는 부위

2) C6 (C5-6 herniation)

3) C8 (C7-T1 herniation)

 

 

목 신경뿌리 병증 자연사(Natural History)

현재까지 목 신경뿌리 병증에 대한 임상 경과 과정을 연구한 신뢰도가 높은 연구는 없으나 위에서 언급한 Radhakrishnan K 연구에서, 퇴행성 장애로 인한 목 신경뿌리 병증을 가지고 있는 환자 대부분은 증상이 없거나 미미하며, 다른 연구에서도 비슷한 결론을 내고 있습니다.

북미척추학회(North American Spine Society; NASS)에서 발간한 목 신경뿌리 병증 임상지침서에 따르면,  퇴행성 장애(degenerative disorder)로 인한 목뼈 신경뿌리 병증(cervical radiculopathy)이 있는 대부분 환자에서 징후(signs)와 증상(symptoms)은 자가 제한적(self-limited; 질환 자체 성질 때문에 일정하고 한정된 경과를 취하는 질환)이며 특별한 치료 없이 다양한 시간에 걸쳐 자발적으로 해결될 가능성이 있다고 보고하고 있습니다.

2014년 Spine에서 발간한 체계적 고찰 연구에 따르면, 치료를 하지 않은 목 신경뿌리 병증 환자는 4-6개월이후에 증상 개선이 나타나며, 증상 정도는 2-3년 정도 일반적으로 유지된다고 보고합니다.

 

 

2. 목 신경뿌리 병증 물리치료 평가

 

문진과 신체검진(History and Physical Examination)

물리치료 평가시 문진은 언제나 중요하며, 목 신경뿌리 병증은 문진으로 진단하는 것이 가능합니다.

북미척추학회 임상지침서에 따른 목 신경뿌리 병증을 호소하는 환자 병력(history)은 다음과 같습니다

" 팔 통증(arm pain), 목 통증(neck pain), 견갑골(scapular) 또는 견갑주위(periscapular) 통증, 이상감각(paresthesia), 무감각(numbness) 및 감각 변화(sensory changes), 쇠약(weakness) 또는 팔 심부 건반사(deep tendon reflex) 비정상이 있는 환자에서 목뼈 신경뿌리 병증 진단을 고려하는 것이 좋으며. 이증상은 목뼈 신경뿌리 병증 환자에서 볼 수 있는 가장 흔한 임상 소견입니다. "

즉, 목 통증과 함께 목을 움직일 때 마다, 또는 목 위치가 바뀔 때 견갑골 주위 통증 또는 어깨, 팔, 손가락에 저리거나, 따끔거림, 깊은 곳에서 쑤시는 통증이 느껴진다면 목 신경뿌리 문제로 인한 통증일 수 있습니다.

문진을 통해 목 신경뿌리 병증이 의심되는 경우, 측정과 검사를 통해 더욱 자세하게 환자 상태를 평가합니다. JOSPT에서 나온 임상지침서에 따르면 Neck pain with radiating pain에 해당하는 환자를 검사하기 위한 증상 유발 검사로 1) Upper limb nerve mobility test, 2) Spurling's test, 3) Cervical distraction test, 4) Cervical ROM test를 언급하고 있습니다. 이 4가지 증상 유발 검사는 목 신경뿌리 병증을 검사하기 위한 임상 예상 규칙(Clinical Prediction Rules; CPR)에 해당하며 양성이 나오는 검사가 많을수록 진단 정확도가 올라갑니다.

 

 

목 관절가동범위 검사 (Cervical ROM Test)

목 신경뿌리 병증으로 인한 통증일 경우, 목을 움직일 때 마다 목 통증과 함께 방사통이 함께 나타납니다. 척추뼈 사이 신경뿌리가 빠져 나오는 구멍(*추간공)이 좁아지는 방향으로 통증이 나타나며, Cervical extension(목을 뒤로 재껴 천장을 보는 경우), ipsilateral rotation(*같은쪽 회전), ipsilateral side bending(같은쪽 외측으로 굽힘)에서 목통증과 함께 방사통이 나타나면 목 신경뿌리 병증을 의심할 수 있습니다. 여러 임상지침서에 목 신경뿌리 병증과 같은 경우 퇴행성 변화로 인해 주로 나타난다고 밝히고 있으며, 이는 허리에서 생기는 퇴행성 협착증에서도 동일한 패턴을 관찰할 수 있습니다 (허리 척추관 협착증(Lumbar Spinal Stenosis; LSS)에 대한 물리치료 중재 :: https://nyptstory.tistory.com/90).

 

 

신경가동성 검사 (Nerve Mobility Test)

디스크 손상이나 협착과 같은 신경 압박으로 인한 말초신경 가동성 문제가 있다고 의심할 경우 검사하며, 목 신경뿌리 병증이 있을경우 이에 해당하는 말초신경 가동성에 문제가 생길 수 있습니다. 양쪽 정중신경(C5-T1)을 검사하여 가동성에 문제가 있는지 검사합니다. 신경 가동성 검사시 기억해야 할 점은, 검사시 통증 유무는 매우 흔하기 때문에 통증 유무보다는 증상이 있는 쪽 신경가동성을 정상과 비교해보고, 통증 강도를 서로 비교하여 종합적으로 판단합니다.

 

 

피부분절과 근육분절 검사 (Dermatomes and Myotomes Test)

목 신경뿌리 병증은 말초신경 손상으로 인한 통증을 동반하기 때문에 신경 손상 검사를 수행해야 합니다. 문진을 통해 환자 l 고객이 호소하는 통증이 피부분절과 일치하는지 검사하고, 근력검사를 통해 신경손상으로인한 근력약화가 있는지 검사합니다. 각 척수신경 위치에 해당하는 피부분절과 근육분절은 다음과 같습니다(표 1).

표 1. Cervical spinal nerve에 대한 피부분절과 근육분절

 

 

특수검사 (Special Test)

목 신경뿌리 병증을 진단하기 위한 CPR에 해당하는 특수검사로 Spurling's test와 Cervical distraction test가 있습니다. 이 두 가지 검사에서 양성이 나올경우 Cervical radiculopathy일 가능성이 있습니다.

 

 

감별진단 (Differential Diagnosis; DDx)

위에서 언급한 내용들을 종합하여 목 신경뿌리 병증을 진단합니다. 목과 어깨주위 통증은 매우 흔하기 때문에, 목과 어깨 주위 근육에서 생기는 통증 유발점으로 인한 연관통 패턴을 관찰하고, 통증 패턴을 통해 의학적인 문제로 인한 통증인지 또는 어깨 관절 문제로 인한 통증인지를 감별진단 합니다.

 

 

3. 물리치료 중재 (Physical Therapy Intervention)

 

근골격계 문제로 인한 정형물리치료 중재는 크게 환자교육, 통증을 조절하기 위한 도수치료(manual therapy), 관절 안정화, 움직임, 근수행력 등을 개선하기 위한 운동치료로 이루어집니다. 목 신경뿌리 병증을 위한 물리치료 중재는 다음과 같습니다.

 

 

A. 환자교육 (Patient Education)

 

근골격계 문제로 인한 통증을 예방하거나, 치료하는 가장 효과적인 방법은 꾸준히 스스로 움직이는 방법입니다. 허리통증과 관련된 비교적 최근 연구에서, 갑작스럽게 증상이 생기는 급성 허리통증은 손상과 같은 구조적 문제 보다는 한 자세를 장시간 유지하는 경우가 더 영향이 있음을 보고 하고 있습니다.

목 신경뿌리 병증과 같은 경우, 증상이 나타나는 움직임 패턴(*물리치료 평가 참고)이 확실하기 때문에 증상이 나타나지 않는 방향으로 꾸준히 스트레칭을 해주는 것이 중요합니다. 즉, head and neck flexion, contralateral side bending, and rotation 방향. 이 방향으로 수행하는 스트레칭(*또는 안정화 운동)은 현재 가지고 있는 통증 민감성을 줄여주고, 신경 가동성을 증가하며 신경손상으로 인한 통증을 줄여주는 효과도 있습니다.

 

 

B. 도수치료 (Manual Therapy)

 

근골격계 질환에 적용할 수 있는 도수치료 기법은 여러가지가 있으며 그 효과도 다양합니다만, 도수치료가 가지는 가장 중요한 효과는 현재 호소하고 있는 통증을 가장 빠르게 조절할 수 있다는 것이라고 생각합니다. 목 신경뿌리 병증에 적용할 수 있는 도수치료 기법으로는, 1) 목 주위 근육 통증 유발점을 치료하기 위한 연부조직 가동술(soft tissue mobilization), 2) 목과 흉추 관절 움직임 개선을 위한 관절 가동술(joint mobilization), 3) 신경손상으로 인한 증상과 신경 움직임 개선을 위한 신경 가동술(nerve mobilization)이 있습니다.

 

 

연부조직 가동술 (Soft-tissue Mobilization)

연부조직 가동술은 매우 흔하게 호소하는 통증 원인인 근육에 생기는 통증 유발점으로 인한 통증을 해결하는데 적합합니다. 근육에 생기는 통증 유발점으로 인한 통증은 그 원인이 매우 다양하고, 관절 움직임에 영향을 줄 수 있으며, 넓게보면 신경 움직임 개선을 위해서도 또한 중요합니다. 목에 문제가 있을경우 주로 치료하는 근육은 후두하근(sub-occipital muscles), 승모근(trapezius) 그룹, 견갑거근(levator scapular), 흉쇄유돌근(SCM) 등이며, 연부조직 가동술 후 통증감소, 근긴장 감소가 나타난다면 관절가동술을 적용합니다.

 

 

관절 가동술 (Joint Mobilization or Manipulation)

JOSPT 임상지침서에 따르면, 목 신경뿌리 병증을 호소할 경우 안정화 운동, 견인치료와 함께 관절 가동술을 적용하는 것이 효과가 있다고 보고하고 있으며, 관절 가동술은 목과 등(thoracic spine)에 적용합니다.

여러 연구에서 mobilization과 manipulation 모두 효과가 있다고 보고하지만, 개인적으로 목에 적용하는 manipulation은 여러 이유로 인해 적용하지 않습니다. 그 이유를 간략히 알아본다면.

1) Manipulation을 적용할 경우 가장 흔하게 호소하는 부작용이 원래 가진 통증이 더 심해지는 것이며 이런 위험을 감수하면서까지 꼭 manipulation을 적용해야하는 임상사례를 저는 지금까지 본적이 없습니다

2) 아직까지 논란이 있습니다만, manipulation 적용시 발생할 수 있는 가장 큰 부작용은 뇌로가는 혈관손상으로 인한 뇌손상 입니다(척추 지압 받다 전신마비 됐다…美 20대女 울린 '악마의 손' :: https://www.joongang.co.kr/article/25087527#home). 또한 이를 사전에 예방하기 위한 임상검사가 현재까지는 없습니다. 뇌손상을 예방하기 위한 가장 쉬운 방법은 이를 적용하지 않는것 입니다.

3) 2번과 같은 이유이며 꼭 manipulation이 아니더라도 같은 효과, 그리고 더 좋은 효과를 내는 치료기법이 연부조직 가동술 또는 joint mobilization 이라고 생각하며, 도수치료 단독 치료보단 도수치료와 함께 적용하는 운동치료가 훨씬 더 좋은 효과를 가집니다.

 

 

신경 가동술 (Nerve Mobilization)

신경 가동성(nerve mobility) 손상으로 인한 신경학적 증상(*이상감각)을 호소할경우 신경가동술은 좋은효과를 보입니다. 호소하는 증상에 따라 여러 부위(예, 목 또는 팔)와 신경에 적용하며, 환자 스스로 할 수 있도록 교육합니다. 신경 가동술 측면으로 보게되면 위에서 적용한 도수치료와 앞으로 서술할 운동치료 모두 신경 움직임에 도움이 되며 함께 적용하는 것이 신경 가동술 단독 치료보다 효과가 좋습니다.

 

 

C. 운동치료 (Therapeutic Exercise)

 

목 신경뿌리 병증에 적용할 수 있는 접근법과 운동은 다양합니다. 저는 주로 맥켄지 접근법과 목, 어깨 관절가동운동, 그리고 안정화 운동을 적용합니다.

 

맥켄지 접근법(Mckenzie Approach) 또는 관절가동범위 운동(Mobility Exercise)

목, 허리 통증과 함께 신경병증(radiculopathy)이 있을경우 맥켄지 접근법에서 강조하는 치료기법은 효과가 있으며 그 근거도 여러 연구로 증명되었습니다(맥켄지 접근법 :: https://nyptstory.tistory.com/16).

환자 교육에서 언급했던 것처럼, Cervical radiculopathy와 같은경우 증상이 나타나는 목 움직임 방향이 뚜렷하기 때문에 치료 초기에는 통증이 감소하는 방향으로 운동을 적용하며, 상태가 호전되고 치료가 진행될수록 통증이 있는 방향으로 통증없이 완전한 관절가동범위를 회복할 수 있도록 진행합니다.

제가 먼저 적용하고 주로 선호하는 운동 방향은 다음과 같습니다.

1) Head flexion and cervical retraction

2) Head and neck flexion

3) Side bending with neck retraction

4) Neck extension

관절가동범위 운동과 같은 경우 또한 목에서는 맥켄지 접근법에서 적용하는 운동을 적용하며, 등뼈와 견갑대 가동 범위 운동을 강조 합니다.

 

 

관절 안정화 운동 (Stability Exercise)

목 신경뿌리 병증에 적용하는 관절 안정화 운동 또한 여러 연구를 통해 그 효과를 증명하고 있습니다.

목 안정화에 가장 중요한 근육은 목 깊숙히 작용하여 머리와 목을 굽히는 심부 목 굽힘근(Deep Neck Flexor; DNF)입니다. DNF와 같은경우 맥켄지 접근법 중 Cervical retraction 또는 head and neck flexion 동작에서도 어느정도 작용한다고 생각하며, 목통증 환자 대부분 이 DNF 약화를 보인다는 연구가 있습니다. 따라서 목을 안정화 해주는 경우 전반적인 목통증과 어깨통증, 그리고 이와 함께 나타나는 방사통에도 긍정적인 영향을 줄 수 있다고 생각하며, 개인적으로 가장 선호하는 운동은 머리를 보조하고 움직임을 잘 조절하면서 수행하는 Curl up(*윗몸일으키기)입니다.

견갑골 주변 근육 안정화 운동 또한 목통증과 이로인한 방사통을 동반하는 환자에게 적용시 효과가 있다는것이 연구를 통해 증명되었습니다. 견갑골 안정화는 목 통증 뿐만 아니라 어깨 통증 예방에도 중요하며 목통증을 더욱 심하게 만드는 여러 요소에 효과적으로 작용할 수 있습니다.

 

 

4. 글을 마치며

 

지금까지 목 신경뿌리 병증에 대한 내용을 알아보았습니다. 긴 글임에도 불구하고 읽어주셔서 진심으로 감사드리며, 이 글이 임상에 계신 물리치료사 선생님 또는 목과 팔저림을 호소하는 환자분에게 조금의 도움이라도 드릴 수 있는 글이 되길 바랍니다. 이번 주제와 관련된 어깨 스트레칭 운동 영상(*신경 가동술 포함) 링크를 남기며, 영상자료를 제작할 경우 추후 글에 맞게 수정하여 업데이트 하도록 하겠습니다.

https://youtu.be/aQLpg30ERrM

 

 

  

 Reference

 

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Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of cervical radiculopathy from degenerative disorders. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

 

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