대충 일을 마무리하고 차팅하고 있는데 PMR doctor가 환자 차트 하나를 들고 찾아왔다. 방금 신환을 보고 어디어디가 문제인것 같은데, 자기가 생각하기엔 musculoskeletal problem 같다며, 그러면서 나에게 어떻게 생각하냐고 묻는다.
너무나도 당황스럽다.
평소에 내가 뭘 잘못했나.
" 한번 먼저 평가해보면 안될까? "
그랬더니 당연하다며 고맙다고 하고 환자를 인계해준다.
내가 확실히 뭘 잘못한 것 같다.
[Day 1]
* History Taking & Subjective
주 호소는 허리통증과 오른쪽 고관절 통증. 주로 오른쪽 허리가 아프며 우측 엉치부터 고관절 앞쪽으로 통증이 내려와서 심하면 안쪽까지 퍼진다고. 이래서 나한테 물어봤다보다.
통증이 심해지는 자세는 sitting과 sit to stand.
Lumbar flexion은 전혀 문제가 없는데 extension은 너무 아파서 움직이기 무섭다고 호소.
외상은 없었고 지난 주 목요일에 통증이 이유없이 점진적으로 시작, 오늘은 좀 괜찮아진 편이나 supine은 전혀 문제가 없는데 prone으로는 눕지도 못하겠고, 잠을 자려고 뒤척일 때 날카로운 통증을 호소, 잠을 잘 때 supine에서 무릎아래에 배게를 두면 좀 더 편해진다고 (그림 1)
* Test and Measures
- 전형적인 lower crossed synd 양상을 보이는 자세
- ROM test시 lumbar extension은 심각한 muscle spasm과 함께 전혀 하지 못하는 상태
- Lumbar Flexion = Within Normal Limit (WNL)
- Lateral shift to right side는 통증과 함께 많은 제한, Mckenzie lateral shift test(right)시 좀 더 통증이 증가
- Prone position은 통증이 심해서 환자가 거부, repeated lumbar extension test는 나중에 해보기로 결정
- Repeated lumbar flexion시 no better
- MMT : Both hip flexion = 3-/5, limited MMT test due to pain for hip extensors, abductors and lumbar extension.
* Physical Therapy Intervention
- 지금 제일 먼저 의심이 가는 Rt QL, Rt iliopsoas, 그리고 GMED release부터 시행. 예전에는 통증이 심한경우 오히려 통증을 유발할 정도로 치료를 했는데, 요즘은 pain free release를 더 선호하는편 (특히 iliopsoas는 정말 치료를 바보같이 했다고 생각했음)
- Soft-tissue mobilization :: 환자가 이미 통증을 호소하여 특정 근육이 과도하게 긴장된 상태에서 더욱 큰 통증을 유발할 경우, 치료 목적인 원하는 근긴장 정상화를 얻을 수 없다고 생각함. 따라서 요즘은 환자 반응을 보며 치료 중간중간 환자에게 반응을 물어보는 편
- 호흡과 함께한 Pain free soft tissue mobilization뒤에 어느정도 호소하고 있던 통증이 감소되어 QL과 iliopsoas를 위한 MET를 적용
- MET를 적용 후 prone position으로 자세변화가 가능하자, 환자가 참을만한 정도에서의 PA joint mobilization을 적용한 결과 prone on elbow와 supine에서의 90-90 position 또한 가능해짐
- Home exercise program으로 repeated lumbar extension in prone position과 호흡을 통한 lumbar stabilization exercise
- 혹시 몰라서 standing 상태에서 다시 한번 repeated lumbar extension을 주문하니 lumbar extension이 증가하고, 어느정도 loading을 감당할 수 있기에, 홈 프로그램은 repeated lumbar extension in standing으로 변경
끝나고 집에가려니까 닥터가 기다리고 있다가 뭐가 문제인것 같냐고 다시 묻는다. 그래서 뭐 그냥 생각한 것들 다 말해주고 퇴근. 환자가 좋아졌다고 하니까 뭐.
자꾸 물어보니까 적응이 되지 않는다.
평소에 무엇을 잘못했을까.
[Day 2]
담당 MD가 걱정이 되었던지, MD F/U을 비교적 빨리(그 다음날) 잡게 되어서, MD를 본 후 바로 다시 환자를 볼 수 있었다. 그래도 다행인건 통증은 굉장히 많이 좋아졌으며(VAS 8 -> 2), gait pattern 또한 많이 좋아진 편. 움직임이 전보단 편해져서 부족한 검사를 더 시행했는데.
* History Taking
- 누구나 그렇듯이 sedentary life-style을 가지고 있는 전형적인 환자. office에서 하루종일 앉아 있으며, 해외 출장이 잦다. 즉 오랜 비행시간동안 앉아있는 경우가 많은 편
- 가끔 취미 생활로 dance를 한다고, 여러가지 동작들 중 single leg stance를 요구하는 동작 중, 오른발을 드는 동작들은 잘 되지만 (통증이 있는)오른쪽 발로 지지하면서 왼발을 드는 동작이 주로 힘든 상태(사진 1).
* Muscle Length Test
- Thomas-test : (+) hip flexors and quadriceps, (-) TFL
* Muscle Strength
- Weakness of lower abdominal muscles and instability of core muscles
- Rt hip flexors, abductors, adductors and extensors : 3-/5
- B/L bridge시 명확한 Rt hip jt의 instability가 보임. 오른쪽 고관절로 체중지지를 거의 못하는 상태
- (+) Trendelenburg's sign on Rt LE.
* Physical Therapy Intervention
- 처음 치료와 같이 Rt QL, iliopsoas and Gmed에 대한 soft-tissue mobilization 시행, 통증에 대한 역치가 전보단 많이 높아진 상태
- 개인적으로 hip jt stability를 위한 운동으로 가장 먼저 시행할 수 있는 치료중 제일 좋은 운동은 bilateral bridge ex(브릿지 운동을 효율적으로 하는 방법 :: https://nyptstory.tistory.com/99)가 제일 좋다고 생각. 하지만 그 전에 호흡과 pelvic control이 선행이 되어야
- 즉 draw in을 이용한 호흡 및 rib cage를 내리고 올바른 core muscle activation 및 hip extensor를 자극하기 위한 pelvic posterior tilting ex
- 굉장히 tight한 hip flexors로 인한 bilateral bridge가 제대로 안될경우, 대안으로 clam과 side-lying hip abduction을 보상작용 없이 정확하게 습득하는 것을 먼저 교육하는 편
- 전형적인 hip flexor가 짧은 환자들을 위한 repeated lumbar extension 및 femoral nerve mobilization 또한 주문
가장 우선적으로 보아야 할 문제와 해결해야할 과제는 오른쪽 고관절 불안정성으로 생각이 되는 임상사례. 특히 위에서 언급한 single leg stance와 같은 경우는 일상생활 뿐만 아니라 많은 기능적 활동에서 중요한 동작. 당장 해야 할 걷기와 계단을 오르내리는 동작에서 고관절 근육 불균형으로 인한 통증이 증가할 가능성이 있음. 따라서 다음 치료는 오른쪽 고관절 주위 근육 안정화에 좀 더 집중해야 겠다고 생각하는 사례
[함께 읽어보면 좋은 글]
맥켄지 접근법 :: https://nyptstory.tistory.com/16
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