[임상사례] 원위부 이두근 힘줄 봉합 수술 후 재활(Distal Biceps Tendon Repair Rehabilitation)

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안녕하세요 정형물리치료사 지봉학입니다.

이번 글은 말단부 원위부 상완이두근 힘줄 파열(Distal Biceps Tendon Rupture) 수술 후 재활을 위해 진행한 물리치료 임상 사례를 공유합니다.

물리치료 정의에서 알 수 있듯이(참고 : http://nyptstory.tistory.com/2 ), 물리치료는 움직임에 관한 모든 분야를 연구하는 학문이며, 특히 이와 관련 있는 기능해부학, 운동역학과 더불어 4가지 계통인 근골격계, 신경근계, 심폐혈관계, 그리고 피부계통을 학습합니다. 이를 바탕으로 한 근골격계 수술 후 환자 케어는 임상가(clinician)로서 물리치료사 역할 또한 중요하다고 생각합니다.

우리는 학부생때부터 위에서 언급한 내용과 관련한 여러과목을 배우게 되는데, 이번 글에서 공유할 임상사례를 통해 어떻게 학부생 때 배우는 기초과목을 적용하고, 응용할 수 있는지 알아보려고 합니다.

 

 

1. 원위부 상완이두근 힘줄 파열과 봉합술 (Distal Biceps Tendon Rupture and Repair Surgery)

그럼 치료에 대한 과정을 알아보기 전에, 먼저 원위부 이두근 힘줄 파열과 봉합술(Distal Biceps Tendon Rupture and Repair Surgery)에 대해서 간략하게 알아보도록 하겠습니다.  

 

그림 1. 상완 이두근(Biceps Brachii)

상완이두근(그림 1)은 어깨와 팔꿈치 관절에서 움직임을 담당하는 근육입니다. 기시와 정지부로 인해, 어깨 굽힘(shoulder flexion), 팔꿈치 굽힘(elbow flexion), 그리고 전완 회외(forearm supination)를 담당합니다. 근육 사이즈가 크기 때문에 특히 팔꿈치 굽힘과 전완 회외 주동근으로 작용하지만, 이두근 장두건(biceps long head tendon) 해부학적 위치로 인해 주로 어깨관절 문제로 인한 근위부 손상이 많습니다. 

Distal Biceps Tendon Rupture는 전체 상완이두근 파열 손상 중 약 3%를 차지, (long head tendon rupture : 96%, shorthead rupture : 1%) 주로 팔꿈치 관절 굽힘 상태에서 예기치 않은 무거운 물건을 받을경우 흔하게 나타납니다. 우리가 흔히 아는 햄스트링 손상(hamstring sprain), 또는 아킬레스 힘줄 파열(achilles tendon rupture)처럼 근육이 가진 고유수용성 감각을 담당하는 근방추(muscle spindle) 또는 골지힘줄기관(Golgi Tendon Organ; GTO) 작용으로 인해 원심성 수축(eccentric contraction)이 잘 조절되지 않아 손상을 유발할 수 있습니다 

임상 양상은 손상시 환자 스스로 특정한 소리(예, popping)를 들을 수 있으며, 힘줄이 끊어져 이두근이 말려올라가 상완(upper arm)에 비정상적 윤곽을 확인할 수 있습니다. 이두근 손상으로 인한 팔꿈치 굽힘, 회외 움직임에서 심각한 근력 약화를 볼 수 있습니다.

수술적 중재로 두 가지 방법이 주로 사용되는데, the single-incision technique & the double-incision technique입니다. 이 글에서 공유하는 임상사례는 single-incision technique을 사용하여 수술을 받은 환자분입니다. 미국에선 정형외과 수술을 받은 환자는 대부분 집도의 수술 기록지(surgical report)를 같이 가지고 옵니다. 이 기록지엔 수술에 대한 전체 과정이 약물과 사용한 용량, 수혈등 세세하게 나와있습니다만, 저는 MD가 아니라서 수술에 대한 내용은 이 정도만 짧게 언급하고 가겠습니다.

 

 

2. 임상사례 (Clinical Case)

그럼 지금부터 이 글에서 소개하는 환자에 대한 평가와 치료과정을 공유해 보도록 하겠습니다.

 

Subjective Finding

50대 중반, 오른손 잡이(Right handed). 직장에서 물건을 옮기던 중 직장 동료가 큰 박스를 던졌는데 그걸 받다가 오른쪽 팔에 파열음을 느끼면서 통증과 멍이 들어 응급실로 가서 검진. Distal biceps tendon rupture진단 후 당일 수술.

수술 2주 후 물리치료실 방문. 특별한 의학적 문제는 없으며, 통증은 VAS 7. 수술 후 고정을 위한 팔걸이(arm sling)로 인해 일상생활을 위한 모든 움직임이 불편하다. 현재 먹고 있는 약은 진통소염제.

 

Objective Finding 

시진과 관찰(Inspection) : (+) 수술로 인한 전완 앞쪽 부종과 수술 흉터조직(scar tissue and swelling on the anterior forearm due to surgery)

 

ROM and MMT  

Rt elbow flexion - 110 degree 

Rt elbow extension - 70 degree

Rt wrist supination - 30 degree

Rt shoulder joint - 수술과 보조기구로 인한 검사 제한(testing limited due to surgery and assistive device)

Lt shoulder external rotation - 75 degree  

*대부분 힘줄 봉합술과 같은경우 적어도 6주동안 AROM 제한이 필요하기 때문에 수술부위 근력검사(MMT) 제한

 

자세 검사(Static Posture)

- 양쪽 말린 어깨와 함께 오른쪽 어깨 위치가 왼쪽보다 내려가있다(Rounded shoulder on both sides and right shoulder is lower than left)

- 오른쪽 견갑골이 하방회전되어 있으며, 앞쪽으로 전인(Downwardly rotated and protracted scapular on right side)

- 양쪽 어깨관절(*상완골)이 안쪽으로 내회전(Internally rotated GH joint on both sides) (R>L)

- 약간 머리내민 자세(Slight forward head posture)

- 양쪽 전거근 약화로 인한 익상견갑(Winging scapular associated with weakness of sarratus anterion on both sides)

- 오른쪽 전완 회내(Pronated forearem on right side)

 

Physical Therapy Assessment

환자가 가진 문제점은 수술로 인한 오른쪽 상지(Right Upper Extremity) ROM 제한과 그로 인한 일상생활동작(ADL), 또는 기능적 활동(functional activity) 제한입니다. 흔히 물리치료 평가 또는 진단을 의학적 진단과 동일시하는 경우가 많은데 물리치료적 평가는 당연히 인체 기능적 문제로 인한 움직임에 초점을 맞추어야 합니다.

예를 들어 오십견 의학적 진단이 관절낭염(capsulitis)이라면, 물리치료적 평가는 관절낭 패턴을 보이는 수동관절가동범위 제한(limited passive range of motion associated with capsular pattern)이 되는 거죠.

이번 임상사례 물리치료 평가는, 수술과 근방어(muscle guarding)로 인한 팔꿈치 관절 ROM 제한이고 염증으로 인한 통증입니다만, 우리는 좀 더 전체적으로 보아야 합니다. 1차적이며 눈에 바로 보이는 문제가 팔꿈치라면, 저는 이 문제를 더욱 악화시키는 요소를 2주 동안 팔걸이(arm sling)로 인한 오른쪽 어깨 불안정으로 보았습니다.

 

사진 1. 팔걸이(Arm Sling)

자세평가(static posture assessment)를 보시면 오른쪽 소흉근(pectoralis minor) 단축으로 인한 견갑대(shoulder girdle) 불안정성을 볼 수 있습니다. 또한 이두근 힘줄 회복을 돕고 보호하기 위한 arm sling(사진 1) 영향으로 어깨관절 내회전, 팔꿈치 굽힘, 전완 회내(GH jt internal rotation, elbow flexion, forearm pronation)로 인한 정중신경(median nerve) 가동성 감소도 팔꿈치와 전완 회외(supination) ROM 회복에 영향을 줄 수 있습니다.

정중신경을 좀 더 생각해보면, 소흉근 단축과 수술 시 전완 앞쪽 절개(anterior forearm incision)로 인한 흉터조직(scar tissue)도 근막(fascia)과 신경가동성(nerve mobility)에 충분히 영향을 줄 수 있다고 생각합니다.

따라서 첫 방문시(Initial Eval; IE) 치료계획으로 팔꿈치 관절 기능장애를 위해 어깨관절까지 함께 치료를 하는 것으로 환자분께 설명드렸습니다.

환자에게 6주간 팔꿈치 관절 굽힘, 전완 회외, 어깨관절 굽힘(elbow flexion, forearm supination, shoulder flexion) 동작은 가급적 피하라고 교육하고, 간단한 견갑대 셋팅 또는 가동범위 운동(shoulder girdle setting and mobility exercise), 흉터조직 마사지(self scar tissue massage)를 알려주고 종료하였습니다.

 

 

3. 치료와 고찰(Treatment & Discussion)

 

1 week

흉터조직 마사지와 근막가동술(Scar Tissue Massage & Myofascial Release; MFR)

수술로 인한 피부손상와 봉합이 있는 환자와 같은경우(예, 무릎관절 또는 고관절 치환술), 원활한 가동범위 유지와 증가를 위해 물리치료사는 흉터조직 마사지 교육을 꼭 실시해야 합니다. 상처가 회복되면서 근막 가동성(myofascia mobility) 제한까지 유발할 수 있기 때문에 흉터조직 마사지와 함께 상지(upper extremity)에 적용하는 전반적인 MFR까지 통증이 없는 범위에서 함께 실시하였습니다.

 

Isometric Reciprocal Inhibition ( PNF stretching )

급성기 수술 환자는 연부조직유착(soft tissue adhesion)으로 인한 관절가동범위 제한(limited ROM)보단, 수술로 인한 조직손상, 염증과 통증으로 인한 근방어(muscle guarding)로 인한 가동범위 제한을 더 많이 볼 수 있습니다. 일반적으로 인대와 힘줄과 같은 연부조직 회복기간은 6주 정도 걸리며, 통증을 유발하는 수동적 신장운동(painful passive stretching)시 통증으로 인한 근방어로 인해 이두근에서 반사적인 수축(reflexive contraction)을 유발할 가능성이 있기 때문에, 길항근( antagonist), 즉 삼두근(triceps), 회내근(pronator)을 이용한 교차억제(reciprocal inhibition)를 이용하여 근긴장 이완을 유도하였습니다.

 

Joint Mobilization

통증을 유발하지 않는 범위 내 관절가동술을 낮은 등급을 이용하여 적용하였습니다. 관절가동범위 증가보단 통증완화에 좀 더 집중했습니다.

 

Pectoralis Muscle Stretching in Supine Position

사진 2. 소흉근 스트레칭

소흉근(pectoralis minor)을 이완하고 어깨관절 불안정(shoulder instability)을 해결하기 위해 적용한 방법이며, 팔을 들어야 하는(*이두근 수축을 유도) 선 자세(standing position) 보단 (사진 2)와 같이 이두(biceps)를 최대한 억제할 수 있는  자세에서 진행했습니다. 체간 회전(trunk rotation)을 함께 적용하기 때문에 근사슬(muscle chain)도 함께 스트레칭할 수 있어서 개인적으로 자주 사용하며, 효과가 좋았던 것 같습니다.

 

 

2 weeks 

어느 정도 통증이 감소하고 ROM도 순조롭게 회복이 되고 있어서 지금까지 해온 운동과 함께 견갑대(shoulder girdle)와 삼두(triceps)에 대한 운동을 추가하고 강도를 약간 증가하였습니다.

 

Serratus Punch Ex 

사진 3. Supine SA punch Ex

많은 치료사들이 전거근(serratus anterior; SA) 촉진을 위해 적용하는 운동입니다. 케틀벨(Kettlebell)로 bottom-up position(*케틀벨 바닥이 위로 가게 잡는 자세)을 이용하여 운동하면 회전근개까지 강화할 수 있는 좋은 운동이라고 생각합니다(*케트벨 바닥이 위로가게 잡을경우, 균형을 잡기가 더욱 힘들어져 어깨관절 안정성을 유지하려하는 회전근개까지 자극할 수 있다). 다른 점은 삼두근에 좀 더 집중할 수 있도록 벽을 이용하여 운동시 되먹임(feed-back)을 주었습니다(사진 3).

 

Scapular Retraction on the Gym Ball

사진 4. Scapular retraction Ex

(사진 4)처럼 이두근을 억제하고 견갑골 후인(scapular retraction)을 유발하기 위해 견갑대(shoulder girdle)에 band를 걸어 저항.

 

Triceps Curl with Rubber Band 

고무밴드 고정점을 가슴정도 높이에서 고정하고 밑으로 당겨서 삼두(triceps)를 수축, 밴드 긴장으로 이두근 수축 없이 시작자세로 돌아갈 수 있도록 적용하였습니다.

 

 

3 weeks

통증도 많이 줄어들고, ROM증가도 유의하게 증가되었기 때문에, 기존에 하던 운동치료에서 몇 가지를 수정하였습니다.

 

하승모근 강화운동(Lower Trap Strengthening)

사진 5. Lower trap strengthening Ex

(사진 5)와 같이 하승모근(lower trap) MMT시 3-/5 등급을 주었습니다. 중력하에 완전한 관절가동범위가 나오지 않았기 때문에, 그대로 견갑대(scapular)를 안정화하기 위해 운동치료로 적용하였습니다. 하승모근(lower trap)은 전거근(serratus anterior)과 함께 견갑골 안정화 근육(scapular primary stabilizer)으로 작용하며(*이와 관련한 내용은 어깨관절 해부학 또는 충돌증후군에 대한 글을 참고하시면 됩니다), 소흉근에 대한 길항근(pectoralis minor antagonist)으로 작용하는 중요한 근육입니다(*학부생이라면 MMT공부를 열심히 하셨으면 좋겠습니다. 언제든지 근력검사가 운동치료로 적용될 수 있는 매우 중요한 과목이라고 생각합니다).

 

Scapular Stability Drills (W,T,I Exercise)

견갑골 안정화(scapular stability)를 위한 운동으로 중력을 받는 상태에서 scapular stability drill을 추가하였습니다. 통증 없이 어느 정도 잘 따라오셔서 다행이었다고 생각합니다

 

 

4 weeks

통증도 많이 줄었고, 사실 ROM회복도 끝범위에서 나타나는 약간의 제한을 제외하면 대부분 해결이 되어, 예상했던 예후(prognosis)에 맞게 치료가 잘 진행되었습니다. 일단 사진부터 보시고 가시죠.

 

사진 6. 정상 건측인 왼쪽 관절 가동범위

 

사진 7. 이두근 힘줄 봉합 수술 후 재활 중인 오른쪽 상지

수술 후 6주(*치료시작 4주째) 후에는 이두근(biceps) 강화를 시작해야 하기 때문에, 가능한 정상 ROM을 회복했으면 좋겠다고 생각했었는데 다행스럽게 가동범위가 많은 부분 회복 됐습니다. 건측(사진 6)과 비교하여 팔꿈치 폄(elbow extension), 회외(supination) 끝범위에서 약간 제한이 남아있었지만(사진 7), 통증 및 관절가동범위는 많이 향상됐습니다.

 

정중신경 가동술(Median Nerve Mobilization)

사진 8. Self meedian nerve mobilization

마지막 6주째에 들어간 치료는 정중신경 가동술(median nerve mobilization)입니다. (사진 8)을 참고하면, 팔꿈치 폄(elbow extension)과 전완 회외(forearm supination) 제한은 정중신경(median nerve) 영향을 받기 때문에, 이두(biceps)를 자극하지 않을 정도에서 self median nerve gliding을 교육하였습니다. 제가 직접 수행한 경우에는 긴장(tension technique)을 주지는 않았고, 슬라이딩(sliding technique)을 사용해서 치료하였습니다. 또한 팔꿈치 폄 보다 전완 회외(forearm supination)에서 좀 더 제한이 있기에, 손목 폄(wrist extension) & 회외(supination)를 먼저 시행하였습니다(*신경가동술은 가동술을 적용하는 순서 또한 중요한대, 먼저 적용하는 관절 움직임 주위로 더 많은 자극과 움직임이 나타납니다. 따라서 치료사 또는 환자 평가를 결과로 하여 다양하게 적용할 수 있습니다).

 

 

4. 글을 마치며

위에서 언급하였듯이, 수술 후 재활에 있어서 물리치료사가 가지는 역할은 중요하다고 생각이 됩니다. 특히나 학부생 때 배우는 기초과목을 어떻게 적용하느냐가 저와 같은 저 연차 물리치료사에겐 무엇보다 더 중요하다고 생각이 되고요. 

개인적으로 많이 아쉬운 부분도 많습니다. 일단 영어가 안돼서 전후 비교를 위한 사진을 찍지 못한 점이네요. 워낙 사진촬영에 예민하기도 하고, 라포형성이 어느 정도 될때까지 기다리느라 치료가 어느정도 진행이 되었을 때 찍을 수밖에 없던 게 가장 많이 아쉽습니다. 

언제나 모든 가능성을 열어두고 전체를 볼 수 있는 눈을 가지면 좋겠습니다. 그게 환자 또는 고객들을 조금이라도 도와드릴 수 있는 방법일 테니까요. 물리치료사, 우린 그런 일을 하는 직업이잖아요.

* 물리치료에 있어서 큰 그림을 볼 수 있는 눈을 키울 수 있게 해 주신 페이스북 정형물리치료실 운영자 선생님께 감사드립니다.

* 정형외과적 수술법 및 전반적인 조직들의 치유과정들을 가르쳐주신 정형외과 전문의 이동규 원장님께 감사드립니다.

 

 

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Reference list

- 그림 2 : http://www.houstonmethodist.org/orthopedics/where-does-it-hurt/elbow/distal-biceps-rupture/ 

- 사진 1 : http://www.abledata.com/product/arm-sling-model-bk6156

- 사진 2 : https://youtu.be/oAY2OWGKLe8

- REHABILITATION OF A SURGICALLY REPAIRED RUPTURE OF THE DISTAL BICEPS TENDON IN AN ACTIVE MIDDLE AGED MALE: A CASE REPORT, International Jounal of Sports Physical Therapy, 2012