물리치료사에게 듣는 어깨관절(shoulder complex)이야기 (2) - 어깨통증 감별진단(differential diagnosis)

물리치료사에게 듣는 어깨관절 이야기 (1) 기능해부학 - https://nyptstory.tistory.com/9

물리치료사에게 듣는 어깨관절(shoulder complex)이야기 (1) - 기능해부학(functional anatomy)

물리치료사에게 듣는 어깨관절 이야기 (3) 충돌증후군 - https://nyptstory.tistory.com/12

물리치료사에게 듣는 어깨관절(shoulder complex)이야기 (3) - 어깨 충돌증후군(shoulder impingement syndrome)

[임상사례] 원위부 이두근 힘줄 봉합 수술 후 재활(Distal Biceps Tendon Repair Rehabilitation) - https://nyptstory.tistory.com/110

[임상사례] 원위부 이두근 힘줄 봉합 수술 후 재활(Distal Biceps Tendon Repair Rehabilitation)

 

 

안녕하세요. 정형물리치료사 지봉학입니다. 이번 글 주제는 너무나도 중요한 어깨 통증 감별진단(differential diagnosis)입니다. 이번 글이 처음이신 분은 글을 읽으시기 전, 어깨관절 1편인 기능해부학을 먼저 읽어보시면 더 쉬운 이해가 가능합니다.

 

 

1. 들어가며

미국에는 보건의료 분야에 다양한 clinical doctor가 있습니다. 한글로 해석한다면 임상박사(?)정도 되겠네요. 이 clinical doctor는 의료보험 회사가 가입자가 원하는 의료서비스를 커버해 주는 직업군이며 다음과 같습니다

의사(physician; medical doctor, MD or doctor of osteopathy, DO), 치과의사(doctor of dental medicine; DDM or doctor of dental surgery, DDS), 물리치료사(doctor of physical therapy; DPT), 카이로프랙터(doctor of chiropractic; DC), 발의사(doctor of podiatric medicine) 등이 있습니다.

이번 글 주제는 감별진단이며, 이와 함께 강조하고 싶은 내용은 전문분야 중요성입니다. 과학기술 발달로 예전과는 다르게 우리는 원하는 정보를 매우 쉽게 얻을 수 있지만, 얻을 수 있는 정보에 비해 정확하지 않은 정보 노출로 인하여 정보를 적용하고 해석하는 데에 있어서 그에 따른 위험성도 증가하고 있습니다. 한국에서 의료법을 아주 잘(?) 이용하면 전문의 자격증 없이 다른 전문분과 환자를 진료할 수도 있고요. 

대표적인 예로 강남에 가면 수도없이 많은 성형외과들이 문을 열고 폐업합니다. 그만큼 성형외과 전문의가 아닌 전문분과, 예를 들면 가정의학과 또는 다른 전문의 자격을 가지고 성형수술을 하는 의사들도 많다는 이야기 이기도 하고, 근골격계 질환과 관련된 환자수 증가와 비교적 쉬운 접근성으로 인하여 다양한 직업에서 근골격계 문제가 있는 환자를 치료하고, 의사 또한 가정의학과 전문의를 가지고 어깨관절이나 근육에 여러 주사치료를 하는 등, 근골격계 분야 진료를 하시는 분들도 많습니다.

따라서, 이번 글에서는 물리치료사에게는 우리 업무영역과 다른 분야 전문성을 인정하고 환자 또는 고객에게 더 나은 물리치료를 제공하기 위한 전문지식을 습득할 수 있도록, 그리고 어깨 통증을 호소하는 분에게 시간과 비용을 줄이며, 좀 더 정확한 의료 서비스를 선택하기 위한 지식을 전하기 위해 작성해 보도록 하겠습니다.

 

 

2. 감별진단(differential diagnosis)이 가지는 중요성 : 치료계획은 치료사(physical therapist)가 아닌 환자(patient) 또는 고객(client)에게 맞춰야 합니다

제가 미국 물리치료사 시험을 준비할 때, 모의고사 문제집을 풀다가 뚜렷히 기억나는 문제가 있습니다. 그중 하나가 관절 가동범위 제한을 동반하고 통증이 심한(VAS 7) 초기 오십견(acute fronzen shoulder; capsulitis) 환자에게 해줄 수 있는 가장 적절한 치료가 무엇인지에 대한 내용이었는데, 보기 중 하나가 '의사(medical doctor)에게 주사치료(corticosteroid injection)를 위해 환자를 의뢰(referral)한다'였습니다. 

그 당시 저는 물리치료로도 통증감소를 위한 치료가 많기 때문에 당연히 위와 같은 보기는 룰아웃(rule-out)하고 다른 보기를 택했는데 채점을 해보니 정답은 제가 당연히 제거한 위에서 언급한 내용이었습니다. 그 이유는? 당연히 물리치료 중재는 환자가 중심이 되어야 하며, 관절가동범위 제한 및 염증으로 인한 심한 통증을 동반하는 오십견 환자 치료에 있어서 물리치료 통증조절 치료법은 치료효과에 있어서 근거가 약하고, 이와는 반대로 오십견 통증과 염증을 완화하기위한 스테로이드 치료는 근거가 강하며 매우 효과적이기 때문입니다.

제가 언급한적이 있었는지 모르겠지만, 제가 학부생 때, 그리고 물리치료사로 임상에 나왔을 때만 해도(대략 2006 ~ 2012년) 근골격계 환자를 보는 한국 물리치료사는 대부분 물리치료사가 아닌 카이로프랙터(?)였습니다. 정보 접근성과 경제적 이익을 위한 물리치료 접근법 제한으로 인하여 흔히 미국에서 카이로프랙틱을 배워온 여러분(?)으로 인해 카이로프랙틱에서 말하는 'adjust'를 그대로 번역한 '교정치료'라는 이름으로 환자를 치료했습니다. 따라서 깨어있으신 여러 물리치료사 외에는 대부분 물리치료가 병원 안에서 도수치료라는 명목으로, x-ray를 통한 수학공식과 같은 평가와 치료로 인해, 환자 증상을 문진하고 측정 및 평가하는 과정은 생략하고 카이로프랙틱에서 사용하는 교정침대에서 딱콩딱콩 환자 관절을 때리며 치료를 했습니다(*어느 정도 논란이 예상됩니다만, 제가 언급하지 않아도 충분히 이해하실 거라 생각합니다).

하지만 지금은 많이 달라졌습니다. 많은 물리치료사 선생님께서 보여주신 노력과 도전으로 인하여, 각 스포츠 분야, 필라테스, 피트니스 센터, 요가 등 병원을 벗어난 많은 분야에서 환자와 고객이 물리치료사를 만나고, 물리치료를 적용한 케어를 받을 수 있기 때문에, 이 환자들이 주체가 되는 물리치료 제공은 물리치료가 가지는 긍정적인 인식을 높이기 위해 중요하며, 병원이라는 특수성이 있는 곳을 벗어났기 때문에 물리치료로 해결할 수 없는 환자 또는 고객을 다른 전문가에게 의뢰하기 위한 지식을 습득하는 것은, 물리치료사 역할에 있어서 물리치료만큼 중요한 영역이라고 생각합니다.

 

 

3. 아프니까 청춘이다? 아프면 환자다! 통증이 있는경우(근골격계 문제), 당신이 정형외과 전문의와 물리치료사를 만나야 하는 이유

 

위에서 언급하였듯이, 지금은 '재활'이란 개념하에 많은 직업군이 환자 또는 고객에게 서비스를 제공하고 있습니다. 그 이유로 서비스를 공급하는 의료인이 주가 되며 치료에 집중하던 예전과는 달리, 예방이란 개념으로 현재 의료나 피트니스 시장 패러다임은 바뀌어 가고 있으며, '환자가 치료 주체가 되기 때문에 좀 더 많은 분야 직업군들이 서비스를 제공할 수 있어서' 라고 생각됩니다.

요즘은 조금은 위험한(?) 생각을 가질 수 있게 만드는 글을 많이 보게 됐습니다. 병원에서 제대로 된 치료를 받지 못하여 병원이 아닌 곳(예를 들면 피트니스 클럽 또는 필라테스 등)에서 재활에 대한 요구가 늘어나고 있는 것 같다고요. 여러 가지 생각이 참 많이 들더라고요.

하지만, 그래도 이번 글에 제가 드리고 싶은 말은 '근골격계 통증이 있는 사람은 꼭 정형외과 의사와 물리치료사에게 먼저 진료를 받아보시고, 의학적인 스크리닝 또는 통증의 원인을 해결하여야 한다'라는 것입니다.

John D Childs 외 5명이 연구한 "A description of physical therapists' knowledge in managing musculoskeletal conditions, BMC Musculoskeletal Disorders 2005"에서, 정형외과 전문의, 근골격계와 스포츠 전문 물리치료사, 물리치료학과 학생(DPT program), 의과대학 학생(medical school), 그리고 정형외과 전문의가 아닌 의사들을 대상으로 근골격계 지식 평가(musculoskeletal knowledge examination)를 하였고, 결과는 다음과 같았습니다.

 

그림 1. 여러 의료 직업군을 대상으로 한 근골격계 지식 평가 결과

(PT = physical therapist, Phys = physician, OCS = Orthopaedic Clinical Specialist, SCS = Sports Clinical Specialist, DPT = doctoral physical therapy program, MPT = master's physical therapy program, Ortho = orthopaedics, Other = anesthesia, emergency medicine, ophthalmology, radiology, and transitional, FP = family practice, GS = general surgery, Res = Resident, Peds = Pediatrics, Med = internal medicine, Med stu = medical student, OB = obstetrics-gynecology, and Psy = psychiatry )

위 그래프를 보시게 되면(그림 1. *물론 이 그래프 하나로 모든 의사와 물리치료사를 일반화시키기엔 힘들다고 생각합니다. 훌륭한 선생님들도 많으시고 저처럼 부족한 물리치료사도 있을 테니까요), 총점이 제일 높은 직업으로 정형외과 전문의이며, 그다음으로 순서대로 근골격계와 스포츠 전문 물리치료사 및 물리치료학과 학생순으로 나타났습니다. 물리치료사는 인체 움직임을 공부하는 전문 직업인으로 인체 움직임과 관련된 요소들 중 하나인 근골격계와 신경근계와 관련된 많은 지식을 가지고 있으며, 통증 메커니즘 및 임상적인 지식들 또한 필수적으로 가지고 있어야 하기 때문에, 만약 이 글을 읽는 여러분들이 근골격계와 관련된 통증이 있게 되면 통증에 대한 의학적인 문제점과 통증을 유발하는 정확한 원인을 먼저 파악하기 위해 정형외과 전문의와 물리치료사를 먼저 만나야 하는 이유가 되겠습니다.

 

 

4. 어깨 연부조직 감별진단 (Diffrential Diagnosis of Soft Tissue Shoulder Injuries)

 

* 이 글은 물리치료사를 위한 어깨통증과 관련된 전문지식입니다. 어깨가 아프신 분들은 본문에서 권했듯이 전문 의료진의 진료를 먼저 보시기 바랍니다.

*아래 내용은 제가 2015년 10월 26일 페이스북 정형물리치료실에서 실시한 스터디 모임인 북클럽에 작성한 내용이며 조금 더 추가하여 다시 작성하였습니다. 

 

감별진단과 관련하여 다시 한번 강조하고 싶은 내용은 환자중심 물리치료 제공입니다. 예전과는 다르게 정말 많은 분야에서, 그리고 병원이라는 틀을 벗어난 곳에서 물리치료사가 도움을 드릴 수 있는 환경이 만들어졌지만, 이로 인한 가장 큰 단점은 한국에서는 당연히 여겨지는 의학적 선별검사 부제이며 의학적인 치료를 요구하는 환자들에게 효과적으로 치료를 제공할 수 없다는 것입니다. 따라서 이번 포스팅인 감별진단을 통해 환자 또는 고객분들에게 도움을 드릴 수 있는 물리치료사가 되도록 감별진단 및 예후에 대한 내용들을 다루고자 합니다.

 

* 이번 포스팅에서 이용한 감별진단과 관련된 내용은 최고의 신뢰도로 분류되는 진단 및 치료에 대한 임상지침서(Clinical Practice Guideline; CPG)이며, "The Diagnosis and Management of soft tissue Shoulder Injuries and related disorders"를 참고하여 작성하였습니다.

 

1) 회전근개 장애 (Rotator Cuff Disorders)

: 충돌증후군, 견봉하 점액낭염(subacromial bursitis), 이두근 장두건염(long head of biceps tendinosis) 및 석회성 건염(calcific tendinitis)을 포함

※ 임상적 특징

a. Age > 35 years
b. Upper arm pain/night pain
c. Painful arc
d. Limited active ROM
e. * Full passive ROM
f. Possible weakness
G. (+) impingement signs

 

* 위 증상을 기준으로 유의한 회전근개 손상이 의심될 경우, 진단방법으로 초음파 진단(diagnostic ultrasound)이 강한 진단학적 근거를 가진다고 보고하고 있습니다.

* 어깨통증에 있어서 큰 비율을 차지하며 회전근개뿐만 아니라 이두근 장두건(biceps longhead) 손상까지 회전근개 손상으로 포함합니다. 어깨높이 또는 머리 위(*overhead activities) 반복적인 움직임에 의해서 나타나기 때문에, 다음 글(물리치료사에게 듣는 어깨관절 이야기 (3) 충돌증후군 - https://nyptstory.tistory.com/12)에서 이 부분을 좀 더 자세하게 다룰 예정입니다.

국시공부 시 열심히 외웠던 painful arc 및 impingement signs이 특징이며, 개인적인 경험 상 night pain으로 잠에서 깰 정도면 MRI 결과에서도 회전근개 완전손상(full thickness tears)이 나타날 정도로 심한 환자군입니다. 주로 과사용으로 인한 퇴행성 변화로 젊은 사람보단 나이가 있는 환자가 많으며, 움직임 검사(movement test) 시 가장 유심히 평가해야 하는 문제라고 생각해 봅니다.

단기적인 통증감소를 위해 견봉하 스테로이드주사(subacromial steroid injection)가 유의한 효과가 있다고 보고되고 있습니다. 완전손상(full thickness tears)이 있으며 수술을 고려하지 않는 환자에게 물리치료를 적용할 경우, 4-6주 정도 내 치료 효과가 없을 경우 수술적인 치료를 고려하여야 합니다.

* 석회성 건염(calcific tendinitis) 같은 경우 극상근건에서 주로 나타나게 되며, 오십견과 같이 40-50대 여성에게 많이 나타납니다. 석회성 건염 특징은 초기(acute stage)에 갑자기 호소하는 심한 통증이며(*chemical boil, 염증으로 인한 갑작스러운 심한 통증으로 인해 이렇게 표현합니다), history taking시 특별한 문제가 없는데도 불구하고 심한 통증을 갑자기 호소한다면 정형외과 전문의 진료를 추천하셔야 합니다. 확진은 주로 x-ray(또는 초음파)를 통해서 진단하게 됩니다.

 

2) Frozen Shoulder (FS)

※ 임상적 특징

a. Gradual onset
b. Increasing severity of pain
c. Global limitation active ROM
d. Limited passive ROM
e. Possible diabetic

 

* 증상 초기 시 가장 확진하기 어려운 질환이며, 목 통증과도 감별진단 해야 하는 흔한 증상입니다. Capsular pattern으로 인한 수동관절가동범위 제한(limited passive ROM)이 특징입니다. 물리치료 중재(PT intervention)에 대한 임상지침서(CPGs)에서도 코티코스테로이드 주사(corticosteroid injection)를 통증 감소를 위한 가장 최우선적인 치료로 보고 있습니다. FS 같은 경우 통증이 굉장히 심하기 때문에, 환자가 가지는 삶의 질을 위해 물리치료사라면 주저하지 마시고 초음파 또는 씨암 가이드(sono-guide or C-arm guide injection) 주사를 추천해 주세요

* 유의한 효과가 있는 물리치료 중재로, 오십견 초기 심한 통증이 줄어들면 ROM증가를 위해 수행하는 운동치료(therapetic exercise)가 있습니다.

* 개인적인 경험으로, 주치의 의뢰가 없이 어깨통증을 호소하는 환자를 본 적이 있습니다. 환자를 보기 전 기본적인 환자정보를 보고 직업이 베이비시터에 나이가 30대 중반이어서 반복적인 손상으로 인한 충돌증후군(impingement syndrome)을 의심했습니다만 평가 시 점진적 통증 호소(gradual onset), 외상이 없으며 특징적인 capsular pattern limited ROM으로 인하여 FS로 의심하고 주치의에게 주사치료를 위해 환자에게 설명을 해드리고 진료날짜를 잡았던 적이 있습니다. 다들 잘 아시듯이 대부분 50대 전후에 생겨서 오십견이라고도 합니다만, 나이가 어린 젊은 환자에게도 충분히 나타날 수 있습니다.  이 환자분은 어깨관절 구축이 너무 심하여 큰 불안감에 울면서 병원에 방문했습니다. 오십견은 큰 문제가 아니라서 차분히 질환에 대해서 설명을 해드렸으며 다행이 환자분께서 많이 안정(?)되었던 기억이 있습니다. 

* 오십견 치료에 있어서 많은 논란이 있으며 또한 다양한 치료를 적용합니다. 제가 가진 오십견에 대한 생각은 이 영상이면 충분하다고 생각합니다 (오십견에 대한 모든 것 :: https://youtu.be/x3OU8ncsBwY?feature=shared)

3) AC Joint Sprain (그림 2)

※ 임상적 특징

a. Younger
b. Contact sport
c. Fall on shoulder
d. Pain localised over AC joint
e. Tender over AC joint
f. Prominence over AC joint
g. Cross chest test painful

그림 2. AC Joint 완전탈골 사례. 어깨로 넘어져서 완전탈골이 나타났으며, 정형외과 전문의 진료 후 수술이 필요하지만 어깨를 크게 사용하지 않은 경우 보존적 치료 또는 가만히 두어도 큰 문제가 없다는 소견을 받은 환자 입니다. 가동범위 검사시 끝범위 제한이 있습니다

 

* 주로 외상으로 인하여 젊은 환자들에게 많이 볼 수 있습니다(*저는 지금까지 두 명 봤습니다. 교통사고로 인한 환자와 보드 타다 옆으로 넘어지신 분). 탈골(dislocation)이 없을 경우, AC jt tender point가 특징적이며, cross chest test 및 AC joint compression test에서 대부분 양성으로 나타납니다. AC joint에 대한 Deep Friction Massage 적용 시 통증에 효과적이었다고 기억합니다.

 

4) Anterior / Recurrent Dislocation

※ 임상적 특징

a. History of trauma
b. Pain and muscle spasm
c. Empty space below acromion
d. Humeral head anterior
e. Limited movement
f. +/- x-ray confirmation

그림 3. 어깨 관절 탈구에 대한 설명과 이로인해 나타날 수 있는 어깨 관절 불안정에 대한 설명

 

* 물리치료사는 거의 볼 일이 없는 상태입니다. 어깨 탈골은 대부분 앞쪽으로 나타나며(그림 3), 탈골이 있을 경우 정형외과 전문의 또는 응급실에서 어깨관절 정복(reduction)이 필요합니다. 어깨관절 탈골이 나타난다면 정복 후 재탈골(recurrent dislocation)이 흔하며, 이 경우 환자는 주로 어깨관절이 앞으로 빠지는 상완골 외회전(external rotation) 동작에서 통증 또는 불안감을 주로 호소합니다. 어깨관절 탈골로 인한 정복 후에, 다음에 설명하는 instability disorder로 인한 문제를 호소할 수 있습니다(영상 1 참고).

 

5) Instability Disorders

a. Age <35 years
b. History of dislocation/subluxation
c. Overhead work/sports
d. Catching pain on activity
e. (+) apprehension
f. Increased Laxity & pain on testing

영상 1. 스키를 타는 중 어깨로 넘어져 어깨관절 완전 탈골 후 정복한 상태. 주치의는 당연히 수술적 처치를 권했으나 환자 나이와 앞으로 계획을 생각하며 보존적 치료를 결정한 사례. 물리치료가 가진 치료적 한계를 설명하였으며, 환자가 할 수 있는 범위 내에서 GH & ST joint 가동범위와 안정화운동 위주로 치료계획을 구성 

 

*다양한 접근을 통한 치료계획이 필요하며 중재 시 오랜 시간이 필요한 환자군이라 볼 수 있겠습니다. 환자가 처한 상태에 따른 수술적 처치 또는 비수술적 치료 계획을 적절히 수립하는 게 중요하며, 구조적 문제로 인한 손상이기 때문에 물리치료 적용 시 손상 이전 완전 정상 상태로 돌아가는 것이 어느 정도 제한적일 수 있습니다(영상 1). 

 

 

지금까지 어깨관절에서 볼 수 있는 여러 가지 증상에 대한 감별진단적 내용을 함께 살펴봤습니다. 다시 한번 강조하고 싶은 것은, 우리는 환자를 위해 최선을 다해야 한다고 생각이 됩니다. 다양한 필드에서 각자의 역할을 인정하고 환자를 위해 최고의 물리치료 서비스를 제공해 줄 수 있도록, 물리치료적 중재에서 해결이 되지 않는다면, 물리치료 범위 외적으로 필요한 처치를 추천해 줄 수 있는 물리치료사가 되었으면 좋겠습니다.

감사합니다.

지봉학 드림.

 

[메드쉐어] 어깨와 상지에 대한 정형물리치료 평가와 치료 :: https://medshare.co.kr/detail.php?number=343

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[임상사례] 원위부 이두근 힘줄 봉합 수술 후 재활(Distal Biceps Tendon Repair Rehabilitation)

 

 

Referrence List

 - A description of physical therapists' knowledge in managing musculoskeletal conditions, BMC Musculoskeletal Disorders 2005

- The Diagnosis and Management of soft tissue Shoulder Injuries and related disorders