물리치료사에게 듣는 어깨관절(shoulder complex)이야기 (1) - 기능해부학(functional anatomy)

2016년 2월 26일에 처음 작성하였으며, 2024년 내용을 추가, 수정하였습니다.

시간이 지나도 다행히 임상적으로 중요한 내용은 변하지 않았다고 생각합니다. 어깨 공부를 하시는 분들께 도움이 되는 글이 되길 소망합니다.

 

물리치료사에게 듣는 어깨관절 이야기 (2) 감별진단 - https://nyptstory.tistory.com/10

물리치료사에게 듣는 어깨관절(shoulder complex)이야기 (2) - 어깨통증에 대한 감별진단(differential diag

물리치료사에게 듣는 어깨관절 이야기 (3) 충돌증후군 - https://nyptstory.tistory.com/12

물리치료사에게 듣는 어깨관절(shoulder complex)이야기 (3) - 어깨 충돌증후군(shoulder impingement syndrome)

[임상사례] 원위부 이두근 힘줄 봉합 수술 후 재활(Distal Biceps Tendon Repair Rehabilitation) - https://nyptstory.tistory.com/110

[임상사례] 원위부 이두근 힘줄 봉합 수술 후 재활(Distal Biceps Tendon Repair Rehabilitation)

 

안녕하세요. 정형물리치료사 지봉학입니다.

제가 가장 관심이 많은 분야는 척추(spine)입니다만, 한국에 있을 때 자의 반 타의 반으로 어깨에 대하여 공부를 많이 할 기회가 생겼었습니다. 여러 가지 물리치료 또는 운동 관련 자료를 보면서, 웹상에서 잘못된 내용들이 근거 없이 올바른 내용인 것처럼 게시되어 있는 글도 많이 보았고요. 그래서 지금부터 (얼마나 걸릴지는 모르겠지만) 저처럼 이제 막 물리치료를 시작하는 분들을 위해, 그리고 어깨관절이 궁금하신 분들을 위해 물리치료사로서 바라본 어깨관절에 대한 기능해부학, 감별진단, 물리치료 방법 등 전반적인 내용들을 알아보려고 합니다.

*사실 해부학은 의학뿐만 아니라 많은 분야에서 중요한 학문이고 내용 또한 많습니다. 이 글은 어깨관절을 중심으로 임상 공부시 필요한 내용 위주로 간단히 정리하겠습니다.

 

 

1. 어깨관절 복합체 (Shoulder Complex)

그림 1. 어깨관절 복합체. 메드쉐어 어깨와 상지 강의자료

흔히 우리가 말하는 어깨는 어깨관절(shoulder joint)입니다. 상완골(humerus)과 견갑골(scapular)의 관절 와(glenoid cavity)가 만나서 관절을 형성하기 때문에 상완 와 관절(Glenohumeral joint, GH jt)이라고도 합니다. 대부분 임상적인 어깨관절 문제는 여기에서 일어나지만, 원인은 어깨관절이 아닌 다른 곳에 있는 경우가 많기 때문에 우리는 어깨관절 복합체(Shoulder Complex, 그림 1)에 대해서 알아야 합니다.

어깨관절복합체는 4개 관절 및 4개 뼈로 구성하며, 정상 어깨관절 움직임을 위해 필수적인 관절입니다.

 

1) 흉쇄관절(Sternoclavicular joint; SC joint) 

흉골(sternum)과 쇄골(clavicle)이 만나서 움직이는 관절이며, 이 관절에서 나타나는 움직임은 어깨관절(Glenohumeral joint; GH Joint) 굽힘(flexion)과 폄(extension) 시 일어나게 되는 올림(elevation), 내림(depression), 그리고 어깨관절 굽힘 후반부에서 일어나는 쇄골 뒤쪽회전(posterior rotation)이 일어나며, 겹갑골(scapula)과 함께 일어나는 전인(protraction), 후인(retraction)이 있습니다. 물리치료사로서 임상에서는 흉쇄관절 문제는 외상을 동반한 손상이 아닌 경우에는 큰 문제가 나타나지는 않습니다.

 

2) 어깨관절(Glenohumeral joint; GH joint)

그림 2. 어깨관절(GH joint)과 어깨관절 주위 인대. 메드쉐어 어깨와 상지 강의자료

인체 관절 중 고관절(hip joint)과 함께 가장 가동성이 큰 관절입니다. 관절이 가진 수동적 안정성이 부족하기 때문에 많은 인대와 근육이 안정성을 위해 작용하며(그림 2), 따라서 연부조직 손상이 많이 나타나는 관절입니다(*이에 관한 내용은 다음 글에서 차례대로 설명해 보도록 하겠습니다). 관절 움직임으로 시상(sagittal), 전두(frontal), 가로(transverse) 축을 기준으로 굽힘(flexion), 폄(extension), 벌림(abduction), 모음(adduction), 안쪽돌림(int rotation), 그리고 바깥쪽 돌림(ext rotation)이 일어납니다.

 

3) 견흉관절(Scapulo-thoracic articulation; ST joint or articulation) & 견쇄관절(Arcromioclavicular joint; AC joint) 

그림 3. ST & AC 관절 움직임과 견갑상완 리듬. 메드쉐어 어깨와 상지 강의자료

ST & AC 관절(그림 3)은 어깨관절(GH joint) 평가 시 꼭 함께 평가해야 하는 관절입니다. 쇄골(clavicle), 견갑골(scapula), 흉곽이 만나서 움직임이 일어나는 관절로, 어깨관절 물리치료적 평가(physical therapist assessment) 시 가장 중요한 관절입니다. 이 관절에서 나타나는 움직임으로는 견갑골 상방회전, 하방회전(upward downward rotation), 내회전과 외회전(internal rotation and external rotation) 또는 전인과 후인(protraction and retraction), 앞쪽과 뒤쪽 기울임(anterior and posterior tilting), 벌림과 모음(abduction and adduction) 그리고 올림과 내림(elevation and depression)이 있습니다.

AC 관절은 어깨관절 움직임을 위한 견봉하공간(subacromial space)을 구성하며 이 주위에 많은 인대가 자리합니다(그림 2). 여러 요인으로 이 견봉하 공간이 좁아질 경우 충돌증후군(impingement syndrome) 또는 회전근개 손상이 나타날 수 있습니다. AC 관절은 임상에서 주로 외상으로 인한 인대 손상 또는 탈골(dislocation)을 볼 수 있습니다. 

 

 

2. 어깨관절 복합체 정상 정렬 (Normal alignment of the shoulder complex)

어깨관절 복합체, 특히 견갑골 정상 위치는 물리치료 평가와 진단에 있어서 중요합니다. 그 이유로 물리치료 적응증이 있는 대부분 환자 또는 고객은 움직임 손상이 있거나, 이 비정상적인 움직임이 야기하는 기능적 문제가 구조적 문제로 나타날 수 있기 때문입니다. 예를 들면, 비정상적인 견갑대(shoulder girdle) 움직임이 야기하는 충돌증후군으로 인한 회전근개(rotator cuff) 건염(tendinitis)또는 건병증(tendinopathy)이 가장 대표적인 질환으로 볼 수 있습니다.

 

1) 관상면 (Frontal Plane) 

그림 4. 견갑골 위치. 메드쉐어 어깨와 상지 강의자료

견갑골 정상 위치와 움직임은 어깨관절 복합체 안정화(stabilization)를 위해 굉장히 중요한 요소입니다. 그 이유는 견갑상완 리듬(Scapulohumeral rhythm, 그림 3)에서 알 수 있듯이 항상 어깨관절(GH joint) 움직임에는 견갑골(scapular) 움직임이 함께 나타나기 때문입니다. 즉 비정상적인 견갑골 위치와 움직임이 어깨관절에서 문제점을 야기할 수 있다고 볼 수 있습니다.

뒤에서(posterior) 평가하는 관상면 정상 견갑골 위치는 흉추 2번과 7번 사이에 위치(그림 4), 흉추(thoracic spine)로부터 1-3inch 정도 떨어져 있습니다. 다음 글에서 설명할 예정인 충돌증후군 같은 경우, 견갑골 불안정시 나타나는 하방회전(downward rotation)이 주원인이되기 때문에 관상면, 그리고 후면에서 평가는 중요하다고 할 수 있습니다. 

위 그림(그림 4)에서 보듯이 견갑골은 흉곽에 위치해 있고, 따라서 흉추 움직임과 관련성이 많기 때문에 흉추 변화는 또한 어깨관절 복합체 움직임에 변화를 줄 수 있으며, 견갑골주위 근육(periscapular muscles)은 목(cervical spine)까지 연결되어 목에 대한 문제점까지 야기할 수 있는 중요한 부위가 바로 어깨관절 복합체입니다.

 

2) 횡단면 (Transverse Plane)

그림 5. 횡단면 견갑골, 쇄골, 상완골 위치와 정렬. 메드쉐어 어깨와 상지 강의자료

- 견갑골과 쇄골 (scapula and clavicle) : 횡단면에서 어깨관절 복합체는, 쇄골은 뒤쪽으로 20도, 견갑골은 앞쪽으로 30-35도 앞쪽을 향하며, 이 앞쪽으로 기울어진 35도를 견갑면(scapular plane)이라고 합니다(그림 5, 오른쪽). 또한 견갑면에서 시상면(sagittal plane) 움직임은 스캡션(*scaption)입니다. 스캡션 움직임은 충돌증후군 원인이 되는 상완골 대결절(greater tubercle)이 견봉에 충돌하지 않고 움직일 수 있는 면으로서 중요한 의미가 있으며, 어깨관절 재활 초기 시 이 스캡션(scaption)에서 실시하는 운동은 임상적으로 중요합니다.

- 상완골(humerus) : 상완골 또한 견갑골과 관절하기 위하여 상완골두(humeral head)가 뒤쪽으로 30도 돌아가 있으며(retroversion, 그림 5, 왼쪽), 회전근개 또는 상완골 움직임에 영향을 주는 어깨주위 근육 불균형은 어깨관절 정렬 또는 위치 변화를 야기, 이로 인한 구조적 문제를 유발할 수 있습니다. (예, 충돌 증후군 또는 어깨 전방 활주 증후군)

 

 

3. 어깨관절 복합체 근육 (Muscles of the shoulder complex)

어깨관절 복합체를 이루는 골격계와 관절에 대해 알아봤다면, 이 관절을 움직이는 주체인 근육을 알아보겠습니다. 어깨관절은 척추전체에 걸쳐 많은 움직임에 영향을 주고받을 수 있기 때문에, 어깨관절 복합체를 움직이는 근육들에 대한 이해는 굉장히 중요한 요소라고 볼 수 있습니다. 이 글에서는 움직임을 구성하는 근육들에 대하여 간단히 알아보고, 다음에 포스팅하게 될 감별진단과 관련된 포스팅에서 관련 근육에 대한 내용들을 좀 더 자세하게 알아보도록 하겠습니다.

 

1) 회전근개 (Rotator Cuff) : Primary stabilizer of the GH joint

어깨관절을 공부하게 될 경우 학부생 때부터 가장 많이 보게 되는 근육그룹이 바로 회전근개입니다. 인체 움직임이 나타나는 관절에는 안정성(stability)에 중요한 근육과 운동성(mobility)에 중요한 근육이 존재하는데, 이 회전근개 근육은 바로 안정성에 중요한 근육이라고 볼 수 있습니다. 회전근개 근육은 4개 근육으로 구성, 각 근육에 대한 정보는 다음과 같습니다(그림 6-9).

그림 6. 회전근개 근육 중 극상근(supraspinatus)

 

그림 7. 회전근개 근육 중 극하근(infraspinatus)

 

그림 8. 회전근개 근육 중 소원근(teres minor)

 

그림 9. 회전근개 근육 중 견갑하근(subscapularis)

 

*물리치료사 관점으로 보는 충돌증후군에 대한 견갑하근(subscapularis)이 가지는 임상적 중요성

그림 10. 어깨관절 움직임 중 스캡션(왼쪽 위), 어깨관절 내 연부조직 충돌 또는 찝힘(impingement, 왼쪽 아래), 어깨관절 외전 중 어깨관절 주위 근육 벡터(오른쪽)

대부분 충돌증후군을 설명할 경우, 회전근개 중 특히 극상근만 강조하는 경우가 많습니다. 그 이유로 상완골두(humurus head)를 견갑골 관절와(glenoid fossa)에 고정하고 안정성을 제공하는 가장 중요한 근육이기 때문이라고 생각합니다. 하지만, 극상근 외에 중요하게 평가해야 할 근육이 바로 견갑하근입니다. 견갑하근이 가지는 어깨관절에 대한 임상적 중요성을 그림과 함께 알아보도록 하겠습니다.

그림과 같이 어깨관절 외전(abduction) 주동근은 삼각근(deltoid)입니다(그림 10, 오른쪽). 어깨관절 외전(abduction)시 상완골은 위쪽으로 올라가 견봉하 공간이 작아져 그 밑에 있는 구조물들이 충돌하여 손상을 입는 것이 충돌증후군이며(그림 10, 왼쪽 아래), 이 충돌증후군을 예방하기 위하여 극상근과 함께 다른 회전근개 근육 그룹이 상완골두가 위로 올라가는 것을 막아주는 역할을 합니다. 하지만 극상근뿐만 아니라, 나머지 세 개 근육이 극상근에 대항한 counter force를 만들어 극상근을 도와 상완골두를 밑으로 내리며 견갑골 관절와에 상완골두를 안정화(stabilization) 하게 되는데(그림 10, 오른쪽), 견갑하근 같은 경우 여러 이유로 나머지 세 개 근육보다 약화 또는 억제되는 경향이 강해 어깨관절 불안정성을 초래하는 경우가 많습니다. 이에 대한 내용은 다음 글에서 더 자세히 알아보도록 하겠습니다.

 

2) 견갑골 상방회전 근육(upward rotators of the scapula)

그림 11. 견갑골 상방회전 근육 중 승모근 그룹

그림 12. 견갑골 상방회전 근육 중 전거근(serratus anterior), 어깨관절 복합체 안정화 근육 중 가장 중요하다

견갑골 상방회전 근육으로 승모근 그룹과 전거근(그림 11-12)이 있습니다. 흔히 익상견갑(winging scapular)에 대한 원인으로 장흉신경(long thoracic nerve) 마비로 인한 전거근 약화로 알고 있지만, 일반적으로 말초신경 문제가 없어도 전거근 약화는 흔하며, 견갑골 후인(retraction) 움직임을 담당하는 승모근 약화(*특히 middle and lower trap) 또한 임상적으로 익상견갑이 충분히 나타날 수 있기 때문에 어깨관절 평가 시 중요한 근육이라고 볼 수 있습니다. 또한 견갑골 안정화에 가장 중요한 역할을 하며 이에 대한 내용은 다음 글에서 근육활동에 대한 연구와 함께 더 자세하게 다뤄보도록 하겠습니다.

승모근은 상, 중, 하 세개의 근육군으로 나누어지며, 각 승모근 그룹에 대한 내용으론 다음과 같습니다(그림 11).

전거근은 견갑골 상방회전(upword rotation)을 담당하는 주동근이며, 견갑골을 흉곽에 밀착하는 역할을 하기 때문에 하승모근과 함께 견갑골 안정화(scapular stability)에 가장 중요한 근육입니다. 또한 호흡과도 깊은 관련이 있는 근육입니다.

 

3) 견갑골 하방회전 근육 (downward rotators of the scapula)

견갑골 하방회전 근육은 견갑거근(levator scapulae), 능형근(rhomboid major and minor) 그리고 소흉근(pectoralis minor)이 있습니다.

그림 13. 견갑골 하방회전 근육 중 견갑거근(levator scapulae)

견갑거근(그림 13)은 상승모근과 함께 경추에서 기시하여 견갑골에서 정지하는 근육(spinoscapula muscle)입니다. 이런 이유로 목통증이 있거나 또는 어깨 불안정성이 있는 환자 또는 고객과 같은 경우 목과 견갑대 모두 문제가 있는 경우가 많아, 저는 목과 어깨관절을 꼭 함께 평가합니다.

 

그림 14. 견갑골 하방회전 근육 중 소흉근(pectoralis minor)

대흉근에 묻혀(?) 임팩트가 약간 덜한 느낌이 없지않아 있지만, 소흉근(그림 14)은 임상적으로 매우 중요한 근육 중 하나입니다. 해부학적 구조로 인해 팔로 가는 신경을 압박하는 흉곽출구 증후군(thoracic outlet syndrome; TOS) 원인 중 하나가 되기도 하며 견갑골 안정화 근육인 전거근(serratus anterior) 작용인 상방회전 시 길항근(antagonist)으로써 작용하는 근육이기도 합니다.

 

그림 15. 견갑골 하방회전 근육 중 능형근(rhomboideus)

 

능형근은 대능형근(rhomboid major)과 소능형근(rhomboid minor)으로 구성(그림 15), 비율은 적지만 정지부에 따른 근육작용으로 인하여 승모근, 전거근과 함께 익상견갑 원인이 되는 근육입니다.

 

※ 척추에서 기시하여 견갑골에 정지하는 근육(spinoscapula muscles) 그룹에 따른 척추와 어깨관절 평가가 가지는 중요성

위에서 언급 하였듯이, 견갑거근, 승모근, 능형근 등 견갑골을 움직이는 근육 상당수가 척추에서 기시하는 경우가 많습니다. 어깨관절 움직임을 제한하는 원인 중 하나가 바로 흉추 또는 등뼈(thoracic spine) 뻣뻣함(stiffness)또는 비정상적인 정렬입니다. 등뼈는 joint by joint approach에 의하면 안정성이 필요한 목뼈(cervical)와 허리뼈(lumbar) 사이에서 가동성(mobility)이 필요한 부위입니다. 또한 갈비뼈(rib)와도 관절하기 때문에 흉추 뻣뻣함이나 저가동성(hypomobiliy)은 호흡과도 연관이 많기도 하고요. 따라서 증가된 흉추 후만(kyphosis)과 같은 저가동성은, 견갑골과 어깨관절 복합체가 가지는 정상적인 위치를 변화시켜 어깨관절 문제점을 야기할 수 있는 요소임으로 어깨관절 평가시 척추에 대한 평가, 즉 인체 전체에 대한 평가는 매우 중요합니다.

 

4) 상완골 내회전근(internal Rotators of the Humerus)

마지막으로 알아볼 어깨관절 복합체 근육은 상완골(humerus) 내회전(internal rotation) 근육 입니다. 정상 상완골 외전(abduction)은 중간범위 이후(*약 90도 전후) 상완골 외회전(external rotation)을 동반합니다. 이때, 상완골 내회전 근육 긴장이 우세할 경우 또는 근육 불균형으로 인해 정상적인 상완골 외회전을 방해하여 문제를 야기할 수 있으므로, 상완골 내회전 근육에 대한 이해는 중요합니다.

 

그림 16. 상완골 내회전근 중 대흉근(pectoralis major)

대흉근(그림 16)은 3가지 근섬유로 구성되며 (문헌에 따라선 2가지로 구분하기도 합니다.) 근육 크기가 커서 큰 힘을 낼 수 있기 때문에 어깨관절 복합체 위치변화에 가장 큰 원인이 되는 근육입니다. 정지부로 인하여 상완골을 내회전시키는 근육이지만 더 나아가 견갑골 외전에도 영향을 주는 근육입니다. 또한 상완골 신전시 도움을 주는 근육이기 때문에 광배근과 함께 완전한 어깨관절 굴곡(full shoulder flexion)에 제한을 줄 수 있는 근육이기도 합니다.

 

그림 17. 상완골 내회전 근육 중 대원근(teres major)

대원근(그림 17)은 광배근과 함께 상완골을 내회전 시키는 근육입니다. 정지부가 상완골 앞쪽에 있기 때문에 상완골 내회전을 담당하게 됩니다.

 

그림 18. 상완골 내회전 근육 중 광배근(latissimus dorsi)

광배근(그림 18)은 그림에서 보듯이 기시부와 정지부로 인한 해부학적 특징 때문에, 허리와 연관된 어깨관절 가동범위 제한 원인이 되는 근육입니다. FMS에서 굳이 overhead position(*팔을 위로 뻗은 동작)에서 squat 검사 이유가 바로 허리뼈 위치가 어깨관절 가동범위를 제한할 수 있는 광배근이 가진 기시와 정지 위치 때문입니다. 특히 어깨관절 신전에 대한 보조근으로 작용을 하기 때문에 어깨관절 굽힘이나 외전 끝범위에서 제한이 있을 경우에도 광배근에 문제가 있을 수 있으며, 후면사슬(posterior chain)과 관련이 있기때문에 전면사슬(anterior chain)약화로 인한 어깨관절 제한에 문제가 있을경우 운동학습(motor learning)이 필요한 근육입니다.

 

 

4. 일상에서 쉽게 볼 수 있는 어깨관절 내회전 근육 단축과 어깨관절 가동범위 제한

위에서 언급했듯이, 어깨관절 내회전 근육 단축은 어깨관절 완전 굽힘과 외전 가동범위 제한을 유발합니다. 이러한 단축은 주로 잘못된 자세나 반복적인 움직임으로 인한 근육 불균형(muscle imbalance)이 원인이 되는 경우가 많은데, 다음은 일상에서 쉽게 찾아볼 수 있는 어깨관절가동범위 제한에 대한 사례입니다.

 

그림 19. 어깨관절 내회전 근육 짧아짐을 유발하기 쉬운 운동. 수영(왼쪽)은 반복적인 어깨관절 내회전 동작이 많으며), lateral pull down 운동(오른쪽)을 무거운 중량을 수행하기 위해 중간범위에서만 운동을 할 경우 어깨관절 내회전 근육 중 광배근 단축을 유발할 수 있다

 

1) 수영선수에서 볼 수 있는 어깨관절 내회전 근육 단축

어깨관절 내회전 동작을 자주 수행하는 운동 종목 중 하나는 수영입니다. 특히 자유형(crawl)과 접영(butterfly)에서 어깨관절 내회전 동작을 많이 볼 수 있는데(그림 19, 왼쪽), 자유형 스트로크시 어깨관절 내회전과 신전이 함께 나타나며, 접영과 같은 경우 수면위로 몸이 뜨기위해 스트로크와 동시에 허리뼈 신전(*광배근 수축)까지 함께 나타납니다. 이러한 반복적인 동작은 어깨 내회전근육 단축을 유발하며, 특히 자유형과 같은경우 어깨를 내회전 한 상태에서 스트로크를 위해 어깨관절 굴곡이 함께 나타나기 때문에 충돌증후군으로 인한 어깨관절 통증에 많이 노출되어 있으며, 따라서 수영선수 어깨관절주위 근육 불균형 예방과 관리는 더 나은 수행력을 위해 매우 중요합니다.

 

2) Lateral pull down 운동 시, 반복적인 중간범위 운동시 나타날 수 있는 광배근 단축과 완전 가동범위 운동이 가지는 중요성

대부분 등근육 운동을 위해 많이 수행하는 운동이 lateral pull down입니다. 저항운동, 웨이트 트레이닝과 같은 고중량 운동을 할 경우 주의를 요하는 운동방법이 중간범위만 이용하여 운동하는 경우입니다. 고중량을 이용하여 운동을 할 경우엔 완전한 관절가동범위를 이용할 경우 주동근 길이가 길어져 근육 긴장도가 떨어지게 되고 이로 인해 원하는 만큼 힘을 낼 수 없고, 근육은 중간 범위에서 가장 큰 힘을 낼 수 있기 때문에 주로 더 큰 자극 또는 무거운 중량을 들기 위해 중간범위에서만 운동을 하는 경우도 많습니다.

중간범위 운동은 근육 단축을 유발할 수 있는데, 위 그림(그림 19 오른쪽)과 같이 lateral pull down 중 대부분 허리뼈 폄 자세와 가슴을 약간 들어 올리고, 중간 범위에서만 운동을 할 경우 광배근 단축을 유발하여 어깨관절 끝범위시 허리뼈가 들리는 보상작용, 또는 어깨 내회전 우선작용으로 인하여 어깨관절 충돌증후군을 유발할 수 있습니다. 따라서 특정 근육 단축으로 인한 어깨 불균형을 예방하기 위해서 훈련 양상에 따라 주기적으로 어깨관절 가동범위 증가 또는 유지를 위한 신장 운동 또는 충분한 준비/마무리 운동을 해주시는 게 중요합니다(*이 내용은 3편, 충돌 증후군과 관련한 내용에서 다시한번 다루도록 하겠습니다.

지금까지 물리치료 관점으로 어깨관절 해부학에 대한 내용을 알아보았습니다. 다음 글에는 어깨관절 주위 연부조직 문제 감별진단과, 물리치료 중재가 가장 많이 필요한 충돌증후군에 대해서 차례대로 알아보겠습니다.

긴 글 읽어주셔서 감사드립니다.

선생님 임상에 조금의 도움을 드릴 수 있는 글이 되었으면 합니다.

지봉학 드림.

 

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Referrence

 - Travell & Simons' Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual  2nd edition

 - Kinesiology of the musculoskeletal system foundations for physical rehabilitation 2nd edition, Donald A. Neumann

 - Assessment and Treatment of Muscle Imbalance : The Janda approach. Phil Page, Clare. C Frank, and Robert Lardner

 - Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndrome by Sahrmann SA

 - NASM Corrective Exercise Training

 - Corrective Exercise Solution by Evan Osar