만성 허리통증 환자 치료시 통증과학 적용

안녕하세요 정형물리치료사 지봉학 입니다.

최근 새롭게 오신 환자분 물리치료 과정을 통해 제가 임상에 있어서 중요하다고 생각하는 통증 과학과 맥켄지 기법을 어떻게 적용하는지를 공유해보려고 합니다.

3번정도 치료 후에 나름 치료 경과도 좋고 저 또한 치료과정을 정리하고 싶어서 공유하며, 한편으론 이렇게 생각하는 사람도 있다는것을 알아주셨으면 좋겠고, 최대한 '왜' 이런 의사결정을 내렸는지 공유해보도록 하겠습니다.

 

 

Demographics and Subjective

 

나이와 성별 :: 50대 중년 여성

BMI :: Over-weight

직업 :: 직장에 오래 앉아서 업무를 보는 office job

Past History :: 만성 허리통증을 3년 동안 호소, 몇해 전 MRI 결과에서는 디스크가 심하다고. 주로 허리와 골반에 통증을 호소. 지난 몇 년간 허리통증이 심해졌다 좋아졌다를 반복. 심해졌을때 침 치료를 받으면 좀 괜찮아졌다.

Chief Complaint :: 며칠 전 장시간 운전 후 허리와 엉덩이에 심각한 급성 허리통증, 허리를 구부리는 것이 제일 힘들다. 가끔 오른쪽 허벅지 앞쪽으로 땡기고 저리는 느낌과 함께 의자에 조금만 앉아 있어도 통증, 그리고 일어나려고 할 때 통증이 심하다. 아침에는 좀 낫고 퇴근 후 밤에 많이 아프며 잠자다가 뒤척일때 또는 자세를 바꿀때 간헐적으로 날카로운 통증을 호소. 걸을때는 좀 나은데 앉아있거나 일어날 때 가장 힘들다.

 

 

Objective Test and Measure

 

ROM :: 모든 방향으로 심하게 제한되어 있으나 lumbar flexion이 제일 심하고 겁나서 시도를 못할정도

MMT :: 심한 통증 강도로 인해 검사가 힘들다. Both Hip Flexion : 3-/5

Palpation :: Lumbar facet joint, both QL ms, iliopsoas, gluteal area 압통

Special test :: SLR on the Rt side - 70 deg / Cross SLR on the Lt side (+)

 

 

Assessment

 

만성적인 허리통증을 호소하였고, 장시간 운전후(sitting)에 호소하는 갑자기 심해진 통증강도, 가끔 나타나는 오른쪽 허벅지 앞쪽으로 생기는 통증(L2-3)으로 인해서, 젋은 친구들과는 다르게 외상으로 생기는 디스크 손상이 아니라 장시간 허리통증을 호소하다가 결국엔 radiculopathy까지 호소하는 HNP를 처음엔 의심. 특히 Cross SLR에서 양성이 나와서 더 고민했으나, 치료를 진행하면서 좀 더 지켜봐야 겠다는 생각을 하게된 여러가지 이유 또한 있었다.  그 이유로는

 

(1) 아침에 그래도 좀 나아지는 통증 패턴, 디스크 손상은 주로 아침에 통증이 증가

(2) Cross SLR은 lumbopelvic instability가 심할 경우 또한 호소할 수 있다. 이럴 경우 pelvic을 치료사가 보조해주고 다시 검사를 해보고 통증이 줄어들거나 hip flexion이 더 좋아지면 instability 문제

(3) Repeated lumbar movement test에도 크게 반응을 보이는 움직임이 없었으며

(4) 허벅지 앞쪽 통증은 iliopsoas referred pain 또는 femoral nerve mobility가 떨어지는 경우(prolonged sitting)에도 가능 

(5) 치료 베드에서 옷을 넣을 때 신발을 벗을 때 침대에 앉을 때 등 환자 움직임을 보면 lumbar flexion을 전혀 하지 못하는 움직임

 

 

Treatment

 

첫번째 치료시에는 통증을 최대한 줄이는데 집중, lumbopelvic area 부분에 muscle release와 passive stretching. 통증이 너무 심하고 환자분도 정신이 없어서 active stretching 교육은 할 수 있는 범위 안에서, 대신 계속 강조한 교육으로는 집에서 꾸준히 운동을 할 수 있도록 교육. 허리통증과 관련한 임상지침서에서 언제나 강조하는 early mobilization시 치료 결과는 좋다.

치료 중 HNP가 아니라 만성통증으로 인한 lumbar flexion 회피반응 이라고 생각하게 된 순간이 repeated lumbar extension은 통증없이 가능하고 lumbar flexion은 통증이 있었으나 radiating pain은 없었고 반복적으로 할 경우 가동범위 증가를 보인다.

걱정되는 것은 환자 스스로 가지고 있었던 통증에 대한 과도한 불안감. 이미 MRI 상에서 디스크 손상이 심하다는 결과를 받았고, 통증이야 있었는데 이렇게 반복적으로 아픈것 보니 뭔가 잘못된것 같다는 생각.

 

이에 대한 환자교육은 다음과 같이 진행

 

허리통증에 대한 일반적인 연구결과, 예를들어 허리통증은 흔하고, 단순 근육통으로 허리통증을 굉장히 심하게 호소할 수 있으며, 디스크 손상이 있다면 나타나는 임상증상이 있어야 하나 그런 경우는 보이지 않는다. 또한 아프다고 가만히 누워만 있거나 특정한 행동을 하지 못하게 되면 허리 근육 수행력은 그만큼 떨어진다.

복대를 차고 왔는데 이에 대한 교육은 오늘은 허리 통증이 심하니 불안하시면 차고 계셔도 좋을것 같다, 단 집에가선 제가 알려드린 허리운동을 계속 하시고 주무시는 걸로.

다음 날 두번째 치료에서 약간 호전을 보여 첫날과 같이 진행. 통증감소, 근긴장 감소 효과를 위한 manual therapy, 그리고 가동범위를 늘리기 위한 허리 모든 방향으로 스트레칭

세번째 치료에서도 계속적인 호전을 보이고 있어서 오늘은 승부(?)를 봐야겠다 생각함. 어떤 치료를 먼저 할지 선택은 다양하겠지만, 제일 먼저 깨고(?) 싶었던 만성 통증을 유지하는 원인 중 하나는 lumbar flexion 제한. 이를 먼저 회복하고자 한 이유는

(1) 급성기 lumbar flexion 제한을 함께 유발하는 심각한 허리통증과 같은 경우, repeated lumbar flexion을 통해 통증이 빠르게 회복하는 경우가 의외로(?) 많다. 개인적인 경험.

(2) 환자분 스스로 통증에 대한 부정적 인식으로 인해 두려움, 공포, 회피반응이 심각하다고 판단. 자꾸 속시원한 원인을 찾으려 하며, 중간정도(moderate) 계속 느끼는 통증으로 인해 디스크가 터져서 염증이 생긴 것이 아닐까 라는 불안감을 보인다. 이런경우 통증을 빠르게 감소 시킨다면 좀 더 쉬운 교육이 가능해진다.

(3) Lumbar flexion이 어느정도 회복된다면 일상생활에서 수행하는 많은 부분들이 편해지고 할 수 있는 동작도 증가

(4) Lumbar flexion은 nerve mobilization 개념으로 보자면 매우 중요한 요소. Nerve mobility가 회복된다면 통증 강도 감소, 움직임 증가와 같은 다양한 효과를 얻을 수 있다.

다시한번 통증 교육은 허리통증에 대한 일반적인 내용들과 통증에 대한 메커니즘을 위주로 교육.

 

Lumbopelvic instability 또한 분명하기에 누군가는 호흡 교육과 함께하는 core stability를 제일 우선 할 수 있겠으나 개인적으로 위와 같은 이유로 lumbar flexion pattern을 회복해주기 위한 치료를 선택.

처음은 supine position에서 posterior pelvic tilting을 시도. 통증이 있어서 무섭다고 했지만 맥켄지 개념을 이용, 반복적으로 해보며 통증 정도가 감소되거나 가동범위 증가가 있는지를 관찰. 일반적으로 20번 정도 반복하며, 운동 중 허리가 점점 편해지며 통증강도 감소. 이런경우 통증과학과 같이 교육을 하면 훨씬 효과적인 중재가 가능하다. 예를들어 "디스크 손상이라면 방금 허리를 움직인 것 만으로도 통증이 감소하지는 않기 때문에 큰 문제가 없을지도 모른다" 와 같은 환자들이 통증에 대한 불안감과 같은 부정적 인식을 깰 수 있다.

Posterior pelvic tilting이 어느정도 편해졌다면 bridge까지 자연스럽게 연결가능. 환자분도 어느정도 조심히 할 수 있어서 bridge 까지 진행.

 

두번째 단계는 로딩을 증가하고 가동범위를 좀 더 늘리기 위한 네발기기 자세에서 repeated lumbar flexion을 시도. 이 또한 처음엔 통증을 호소했으나 반복적인 동작 후 통증 감소와 함께 시원함을 느낀다고.

마지막으로 더욱 로딩을 늘리기 위해, sitting에서 lumbar flexion을 시도. 앉아 있는것 자체가 불가능 했는데 가능해져서 조금 편안해진 느낌. 홈 프로그램은 오늘 했던 치료들, 특히 sitting에서 lumbar flexion and extension을 반복하는걸로.

이번 사례와 같은 경우 앞으로 일상생활을 버틸 수 있는 체력을 만들기 위한 허리근력강화 운동을 조금씩 진행할 예정, 당연히 그 안에 호흡과 함께하는 여러가지 방법들도 적용해 봐야겠죠.

치료결과가 앞으로 어떻게 될지 모르겠고, 예상하지 못한 다른 문제들도 있을 수 있겠습니다만, 치료과정을 공유하며 제가 어떻게 물리치료를 공부하고 이를 적용하는지를 나눠보았으며 선생님들께서도 적용하는데 조금의 도움이 됐으면 좋겠습니다.

감사합니다.

 

P.S. 토요일에 백신 부스터샷을 맞고 주말 내내 죽어있었더니, 허리통증에 관해 글을 쓰는 지금 제 허리에도 따끔거리는 통증이 생깁니다. 하. 팔은 못쓰고 허리도 아프고. 

 

 

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