골반 통증과 치료에 관한 개인적 생각

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2022 Manipulation Technique 이론강의

 

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1. 애증의 SI joint

 

제가 만성적인 허리통증을 8년 정도 가지고 있었습니다. 뭐 지금도 잠을 잘못자면 가끔 통증이야 생기지만, 병원에서 스트레칭 꾸준히 하고 가끔 셀프로 하는 마사지가 필요합니다만 지금은 그럭저럭 잘 관리를 하고 있지요. 

제가 물리치료를 하기 전에는 태권도를 꽤 오랜기간 동안 했습니다. 특히 한창 때 발차기 연습을 굉장히 많이 했었는데, 문제는 제가 '짝발'이였다는거죠. 왼발을 못쓰고 항상 오른발만 썼습니다. 그래서 언제나 같은 방향으로만 회전하고 왼쪽 발로만 착지를 했었죠. 어느순간 착지를 하다가 왼쪽 골반이 끊어질듯한 통증을 느꼈었는데 그 때 부터 만성 허리통증이 시작됐습니다.

태권도를 그만 두고 재수를 한 뒤에 물리치료학과에 입학했습니다. 2006년, 군대를 가기 전 마지막 시험기간에 하루종일 앉아 있다보니 어떤 동작을 하던 허리와 골반이 끊어질듯한 통증을 다시한번 느꼈었는데 군입대를 앞두고 군복무에 지장이 갈까봐 두려워 집 근처 모든 병원을 다 가보았습니다. 그 중 한 병원에서 같은 학교 출신인 선배님을 뵙게 되었는데, 거기서 왼쪽 골반(SI joint)이 잠겨 있다며 교정치료(Thrust, manipulation)를 받고 통증이 바로 좋아지는 기적을 경험했습니다.

그 때부터 였어요. 제가 SI joint에 집착하게된 계기가.

 

 

2. SI joint 평가

 

사실 그 치료 이후 엄청난 통증은 줄어들었습니다만, 군 복무 중 가끔, 그리고 학교에 복학하고 나서도 동일한 패턴 통증을 경험 했습니다. 통증이 생길 때 마다 생각했습니다. 아 내 천장관절(*골반)이 또 문제구나. 통증을 느낄 때마다 그녀(?)를 향한 집착이 갈수록 심해져 학교 도서관에서 SI joint에 대한 서적을 뒤졌었는데 딱 알맞은 책이 눈에 보였습니다. Greenman이였죠. 한 눈에 봐도 오래된 초록색 양장본 책은 무언가 제게 도전 의식을 불러 일으켰습니다. 근데 솔직히 봐도 몰랐어요. 아니 사실 전혀 이해를 할 수 없었다고 보는게 맞았습니다. 평가를 할 것이 많았고 무슨 관절 움직임이 이렇게 많은지. SI joint에 대한 집착과 갈망은 졸업 후 도수치료학회에서 체계적으로 배울 수 있었습니다.

 

2-1 SI Joint 촉진

 

SI joint에 적용하는 도수치료는 주로 두 가지를 사용합니다. 교정치료(Manipulation, adjust, thrust tech) 또는 근에너지기법(MET)입니다. 치료를 하려면 먼저 SI joint평가를 해야죠. 네. 가장 먼저 할 수 있는것이 촉진(palpation)입니다.

SI joint 촉진은 크게 골반 지표(pelvic landmark)부터 시작하여 SI joint, 치골결합(pubic symphysis), 그리고 천골(sacrum)을 평가합니다. 양 쪽 무명골만 해도 움직임이 많은데 여기에 천골까지 끼면 판타스틱한 평가과정을 느낄 수 있습니다. 제가 공부했던 학회에선 골반 기능장애(pelvic dysfunction)를 위한 촉진에 많은 시간을 할애했는데, 솔직히 그 때 공부하면서 참 힘들었습니다. 그 때 당시 골반을 촉진하고 그림을 그려서 담당 강사분께 확인을 받았어야 했는데, 나름 해부학 공부와 촉진에 자신 있다고 생각했지만 두 번이나 검사를 다시 받았죠. 근데 아무리 촉진을 해봐도 잘 모르겠더라구요. 담당 강사분께서 친절하게 설명을 해주시며, "이쪽 PSIS가 좀 더 높다. 천골이 이쪽으로 들어갔죠?" 라고 설명해 주셨지만 저는 사실, "아 이제보니 그런것 같아요!" 라고 말하면서 전혀 이해를 못하고 있었습니다.

사람이 참 잼있는게 특정 코스를 들으면 그 때 부턴 사고가 정지합니다. 모든 허리통증이 골반 코스를 들은 뒤엔 천장관절 기능장애(SI joint dysfunction) 때문에 생길 것 같았죠. 그래서 모든 환자 골반을 평가했습니다. 나아지는것 같기도 했고, 전혀 변화가 없는 환자도 있었습니다. 그 때 마다 제가 생각한건 아직 내 평가 기술이 부족하구나 라고 생각했어요. 그 때는 몰랐거든요. 골반 촉진시 신뢰도와 유효성이 그리 좋지 않다는걸요.

이 분야에서 유명한 Holgren and Waling의 연구에선 골반촉진시 평가자간 신뢰도가 떨어진다고 증명합니다. 이 외에도 여러 연구에서 증명되었죠. 신뢰도란 같은 검사를 반복적으로 해서 같은 결과가 나올 확률이며, 평가자간 신뢰도가 떨어진다는 뜻은 서로 다른 사람이 평가를 해서 다른 결과가 나올 수 있다는 뜻입니다. 감이 오시죠? 왜 내가 그린 그림과 강사분이 그린 그림이 달랐는지. 이런 현상이 의외로 흔하게 나타날 수 있습니다. 

또한 SI joint는 사람에 따라 촉진하기 힘들 수 있습니다. 피하지방이 거의 없는 사람이라면 눈으로도 볼 수 있는 관절이 SI joint입니다만, 피하지방이 어느 정도 있는 사람이라면 골반 해부학적 지표를 촉진하는 것도 어려울 수 있습니다. 그럼 SI joint 비대칭을 발견하는 유효성 또한 떨어지게 됩니다. 아니 그 전에 움직임이 2-3mm(문헌마다 다릅니다만)정도 밖에 안되는 SI joint가, 과연 이러한 비대칭을 발견하는게 의미가 있는지도 의문입니다(이에대한 내용은 다시한번 서술하겠습니다).

 

 

2-2 골반 기능장애를 검사하기 위한 특수검사

 

그렇다면 SI joint에선 통증이 생기지 않는 것인가? 그렇지는 않다고 봅니다. SI joint 주위에는 많은 인대들이 강하게 지탱해주며, 이 인대 손상이 있을경우 당연히 우리는 통증을 느낄 수 있습니다. 또한 많은 검사들이(주로 통증 유발 검사들) SI joint를 압박하거나 견인하여 통증을 유발하기 때문입니다. 문제는 어떤 검사가 과연 SI joint에서 생기는 통증을 구분할 수 있냐는 것이죠. 

제가 공부했던 학회에서도 배웠던 내용이며, SI joint를 교육하는 사람이라면 당연히 언급해야 하는 내용이라고 생각합니다만(만약 언급을 안한 곳이 있다면 자신있게 추천합니다. 그 학회는 듣지마세요), SI joint 문제를 확실하게 발견할 수 있는 검사는 없습니다. 다만 여러가지 검사를 다양하게 해보며 민감도를 높일수는 있죠.

여러가지 연구들에서(Laslett et al, Van der wurff et al, Kokmeyer et al)발표된 내용으론 SI joint 통증 유발 검사(provocation test) 중(*다른 문헌에선 6개) 3개 이상 양성을 나타낸다면 SI joint로 인한 통증을 나타낸다고 생각할 수 있습니다. 이 5가지 검사는 다음과 같습니다.

- Gaenslet

- FABER

- Femoral shear test

- ASIS distraction

- Sacral compression

 

 

3. 천장관절 기능장애 물리치료

 

그럼 SI joint 기능장애에 대한 치료에 대해서 이야기해봅시다. SI joint에 대한 개념을 아는 것은 중요합니다. 먼저 SI joint는 골반통증에 가장 중요하며, 위로는 허리, 아래로는 고관절과 심하게는 무릎관절 주위로 통증을 유발 할 수 있기 때문이죠. 환자들은 연관통(referred pain)에 대한 개념을 알지 못하기 때문에 이를 해결할 수 있는 사람은 바로 임상가인 우리들 입니다. 하지만 좀 더 욕먹기 딱 좋은 주제를 가지고 이야기를 하고 싶군요. 그러니까 좀 더 본질적인 이야기요.

 

3-1 교정치료와 근에너지 기법(Thrust & Muscle Energy Technique, MET)

 

욕먹기 딱 좋은 주제일거라 생각합니다만, 그래도 이야기는 해야겠습니다. 네, 골반 교정 치료입니다. 위에서 언급했듯이 SI joint 기능장애에 대한 내용은 오스테오 패시(정골의학), DO(Doctor of Osteopathic Medicine) 개념에서 많이 찾아볼 수 있습니다. 실제로 이를 사용해서 치료를 하고 있는 치료사 선생님들도 많다고 생각합니다. 다만 우리가 알아야 할 것은 SI joint 촉진시 신뢰도는 그렇게 좋지 않으며, 이 도수치료는 촉진을 통한 평가가 치료 종류와 방향을 정하는 절대적인 기준이 된다는 것이죠.

비교적 관절 움직임이 많은(상대적으로 SI joint에 비해서요) 척추관절에서도 관절 도수치료를 위한 분절 움직임(segmental movement)에 대한 논란이 있는데(도수치료에 대한 새로운 패러다임, 분절 움직임을 버린다는 것 :: http://nyptstory.tistory.com/m/15 ) 이보다 관절 움직임이 더 적은 SI joint를 되돌려 놓을 수 있으며 교정이 되었기에 통증이 줄어드는 것이다? 한번은 생각해 볼 문제입니다. 

정리하자면 SI joint 치료를 위한 촉진시 신뢰도는 떨어지며, 골반은 형태학적으로 완벽한 대칭을 이루지 않는 경우도 있습니다. 촉진이 제대로 되었더라도 골반 비대칭이 있어서 그런게 아닌 골반이 원래 그렇게 생겼을수도 있을 가능성이 있다는 것이며, 이를 기준으로 정확한 교정이 가능한지 의문이 듭니다. 즉 말하고자 하는 것은 도수치료 자체를 비판하는 것이 아닌, 골반 평가와 치료가 우리가 흔히 말하는 '구조적 교정'이라는 개념에서만 끝내서는 안된다는 것을 말하고 싶습니다.  

 

 

3-2 SI Joint 구조

 

우리 SI joint 형태와 기능을 한번 생각해 봅시다. SI joint는 우리가 알고 있듯이 특정한 목적을 위해 자기 스스로 움직이는 관절이 아닙니다. 위아래 여러 관절이 움직일 경우 같이 움직이며 체중 및 스트레스를 적절히 분산하며 인체 중심부를 적절히 안정화하기 위해 작용하죠.

SI joint에 직,간접적으로 작용하고 있는 애들이 많습니다. 골반저근(Pelvic floor muscles)부터, 요방형근(QL), 이상근(piriformis), 햄스트링, 엉덩이 근육(gluteal muscles)이 있으며 또한 넓게는 흉요근막(thoracolumbar fascia)이 기능적으로 작용하죠. 근육체인(Muscle chain)개념으로 보면 더 넓어집니다. 인체 중심에 SI joint가 위치하기 때문이죠. 

따라서 2-3mm 움직임만 가지고 있으며, 형태학적으로 관절 움직임 또는 비대칭이 정상이라는 것과 흔히 잠긴다는 개념만 볼 것이 아니라, 좀 더 전체적인 개념을 가지고 있었으면 좋겠습니다. 너무 무책임하고 추상적이라면, 적어도 SI joint에 많은 관련이 있는 골반저근육, 허리, 고관절 평가도 같이 생각해 봤으면 좋겠다는 것이죠.

 

 

4. 결론

 

다시한번 말씀 드리지만, 이 글을 읽으시고 '그럼 thrust 필요 없네?' 라는 생각을 가지신다면 축하드립니다. 제 글을 잘못 이해하셨습니다. 다시한번 읽어주세요.

근거가 없다고 비난하고 배척하자는게 아닙니다. 저는 이미 이에 관련된 제 생각을 밝힌적이 있으며(참고 : http://nyptstory.tistory.com/m/14 ) 환자/고객에게 도움이 된다면 근거좀 없으면 어떻습니까.

다만 이제 물리치료를 시작하는 후배 치료사에겐, 저와같이 골반의 검사와 치료에 있어서 위와같은 고민을 하셨다면 너무 자책할 필요가 없다는것, 그리고 혹시 제 글에서 논한 개념이 처음이시라면 도수치료에 대하여 이런 측면으로도 생각을 가지고 있는 사람이 있구나 정도만 알아주셨으면 좋겠습니다.

저 또한 골반에 대한 개념을 더 공부하며 후반기에는 미국에서 코스도 들을 예정입니다만, 언제나 다양한 생각을 가지는것은 중요하다고 생각합니다.

Manual therapy에 대한 열정을 가지고 계신 선배님들, 그리고 저와 같은 고민을 하는 후배 물리치료사 선생님들 모두에게, 저는 언제나 감사와 존경을 표합니다.

 

 

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