허리 척추관 협착증(Lumbar Spinal Stenosis; LSS)에 대한 물리치료 중재

2022년 11월 서울 Evidence Based Orthopedic PT Courses l Lumbopelvic & Lower Extremity- https://nyptstory.tistory.com/m/107

2022년 11월 서울 Lumbopelvic & Lower Extremity Orthopedic PT Courses

 

안녕하세요 정형물리치료사 지봉학 입니다.

 

Nerve mobilization (Neurodynamic Technique; NDT) 에 대한 여러 자료들을 찾아보던 중, 협착증과 관련된 내용을 정리해두면 좋겠다는 생각을 했습니다.

 

미국에서 한국과 관련한 뉴스를 보게되면, 한국 출산율과 함께 고령 사회에 대한 여러 내용들을 많이 보게됩니다. 미국 또한 고령사회여서, 물리치료 서비스를 받는 노인 인구가 꽤 많은 비율을 차지하고 있으며 한국 또한 마찬가지라고 생각합니다.

 

노년층에서 보이는 정형물리치료적 문제는 여러가지가 있습니다만, 그 중 가장 많이 볼 수 있는 것이 협착증이고, 꼭 노년층 뿐만이 아니라 다양한 연령대에서 호소하는 허리통증에 생각해보고 응용할 수 있는 내용들 위주로 정리해보도록 하겠으며 이 글이 임상 적용에 있어서 도움이 되었으면 좋겠습니다.

 

 

1. 허리 척추관 협착증 (Lumbar Spinal Stenosis; LSS)

 

(그림 1) 협착증이 나타날 수 있는 척추 부위

 

퇴행성 변화로 인한 허리 척추관 협착증은, 60세 이상 연령에서 가장 많은 비율을 차지하고 있는 허리문제이다. 척추관 협착증이란 주로 퇴행성 변화로 인해 인대가 두꺼워 지거나 퇴행성 관절염으로 인해 신경과 혈관이 지나가는 통로가 좁아져 이를 자극하여 발생하며, 목과 허리에서 주로 나타나게 된다.

 

협착증시 문제가 되는 부분은 크게 3가지로 볼 수 있는데 이는 (1) 척추안에서 척수를 따라 내려가는 척수중심관(central canal), (2) 중심관 내 척수로부터 양쪽 신경근(nerve root)이 위치하는 외측함요(lateral recess), (3) 척추사이 신경근이 빠져나오는 구멍인 추간공(intervertebral foramen)에서 주로 발생한다(그림 1).

 

 

2. 신경성 파행 (Neurogenic Claudication; NC)

 

허리 척추관 협착증이 심해지면 신경성 파행이 나타나며, 이는 허리 기능, 일상 생활, 삶의 질에 영향을 주는 특징적인 임상양상이다. 대게 환자들이 다리가 '저리다' 또는 '힘이 빠진다'와 같은 증상을 호소할 경우, 이러한 증상은 말초신경 문제 뿐만이 아니라 혈액순환 문제가 있을경우 또한 호소할 수 있기 때문에 협착증으로 인한 신경성 파행인지를 감별진단하는 것이 중요하다.

 

협착증으로 인한 신경성 파행과 같은경우 특징적인 패턴을 보이는데 이는 다음과 같다

 

(1) 허리 문제로 인해 나타나는 증상이라서 허리 위치와 움직임에 따라 양상이 다르게 나타난다. 퇴행성 변화가 있을경우 허리를 펼 때(*lumbar extension) 주로 신경이 빠져나오는 통로가 좁아지게 되므로 허리를 펴야하는 선자세(standing), 또는 걸을 때(walking) 증상이 심해지며, 허리를 구부리고 앉거나(*lumbar flexion) 누워있는 자세 등 부담을 덜어주게 되면 증상이 호전된다.

 

(2) 다리로 내려가는 신경과 혈관 압박 문제로 인해, 신경압박 위치에 따라 다르지만 주로 한쪽(unilateral) 또는 양쪽(bilateral) 다리통증(leg pain), 피로감, 저림(numbness)과 같은 이상감각(paresthesia)이 나타나며, 증상이 더 심해질경우 위에서 언급한 장시간 서있거나 걷기와 같은 일상생활 기능에 영향을 준다.

 

(3) 퇴행성 변화로 인한 신경자극 문제로 대부분 허리 통증과 같은 허리 문제 보다 다리에 나타나는 증상이 더 심한 경우를 보이며, 시간이 지날수록 악화되는 진행성(progressive)이다.

 

 

3. 허리 척추관 협착증 진단과 치료

 

허리 척추관 협착증은 환자가 보이는 증상과 징후, 이학적 검사 결과와 함께 X-rays, CT, MRI와 같은 영상검사 결과를 통해 최종적으로 진단한다. 

 

허리 척추관 협착증은 크게 약물치료(medication), 물리치료(physical therapy), 주사치료(steroid injection)와 같은 보존치료(conservative treatment)와 수술(surgery)로 이루어진다. 응급수술이 필요한 경우 또는 빠른 시간안에 이와 관련된 전문가(*정형외과 또는 신경외과 전문의)에게 의뢰를 해야 하는 경우로는 다음과 같다

(1) 마미증후군 (Cauda equine syndrome)

(2) 심각한 다리 근력 약화를 보이는 경우

(3) 보존적 치료를 통해서도 큰 호전이 없는 경우

 

물리치료사로서 협착증 치료에 대해 강조하고 싶은 내용은 척추관 협착증은 '퇴행성 변화'로 인해 주로 생기며 발병기전과 증상 부위 등을 고려할 경우 '구조적 문제'로 인한 기능장애가 나타난다. 따라서 물리치료와 같은 보존적 치료는 한계가 있을 수 있으며, 보존적 치료가 전혀 도움이 되지 않을경우 신경이 지나가는 구조를 감압(decompression) 해주는 수술이 도움이 될 수 있다

 

 

4. 허리 척추관 협착증에 대한 물리치료 중재 방법

 

허리 척추관 협착증에 대한 물리치료 중재는 다양한 방법이 있다. 척추관 협착증에 대한 물리치료 중재를 구성할 경우 개인적으로 중요하다고 생각하는 개념으로, (1)척추관 협착증을 유발하는 척추 생역학(biomechanic), (2)주로 노년층에서 볼 수 있기에 이 계층에서 공통적으로 나타나는 근력약화와 균형(balance)문제에 대한 접근, 그리고 많은 환자들에게서 볼 수 있는 신경성 파행 원인이 될 수 있는 (3)신경가동성(nerve mobility) 회복을 중점으로 구성한다

 

4-1 척추와 하지 가동성(mobility) 운동 

 

척추 가동성 운동으로 william exercise와 같은 척추 사이 공간을 열어 줄 수 있는 flexion pattern(*knee to chest) 또는 rotation pattern(*lower lumbar rotation) 운동을(사진 1) 주로 적용한다. Flexion pattern과 같은 경우 신경 가동술 개념으로 보면 척추관 내 척수와 말초 신경 움직임 회복을 위해 중요한 움직임이며, 또한 척추 역학 개념으로 보면 척추사이 공간을 넓히는 중요한 움직임 이다. Lower lumbar rotation 또한 척추를 틀어주게 되는 움직임은 척추 가동성 회복을 통해 추간공 크기, 신경 가동성 회복을 도울 수 있다.

(사진 1) Lower Lumbar Rotation Ex

 

Prone lumbar extension과 같은 경우도 운동 중 *증상 악화가 없다면 적용하는데, 특정 방향으로 계속된 움직임보단 척추는 모든 방향으로 움직여 주는 것이 전반적인 척추건강에 도움이 되며, 또한 상지 근력 강화를 위한 목적으로도 충분히 사용 가능하다.

 

고관절(hip) 가동성 회복을 위한 *knee to ankle과 같은 운동은 고관절 가동성을 회복함으로 sciatic nerve mobility 증가, 척추에서 조절된 움직임을 위해 중요하다.

 

노년층은 주로 slumped position을 많이 보이기 때문에 hip flexor에 대한 가동성 운동 또한 협착증 뿐만이 아니라 전체적인 움직임 향상에 큰 도움을 주는데, 이는 주로 femoral nerve mobilization을 많이 적용하며, femoral nerve mobilization은 고관절 움직임 회복과 함께 근력운동시 주로 적용하는 hip extensor strengthening에 큰 도움이 될 수 있다.

 

신경성 파행 증상 감소를 위한 sciatic nerve, tibial nerve mobilization 또한 많이 사용하며(사진 2), 이는 꼭 신경 증상 뿐만이 아니라 많은 노년층 환자들이 대부분 호소하는 hamstring and calf muscle spasm, 하지 혈액순환 증가에 또한 도움을 줄 수 있어서 중요하다.

(사진 2) Sciatic Nerve Mobilization

 

4-2 척추와 하지 근력(strengthening) 운동 

 

근력 운동은 전반적인 신체, 정신 건강을 위해 모든 사람에게 중요하지만 특정 계층, 특히 노년층에서 노화로 인한 자연적인 근육량 감소로 인한 저항운동 적용이 쉽지 않기 때문에 그 중요성에 대한 인식이 상대적으로 부족하다.

 

노년층에 적용하는 근력운동은 다양한 정형외과적 질환들을 예방할 수 있고, 특히 노년층 사망률에 크게 영향을 미치는 낙상으로 인한 고관절 골절을 예방할 수 있기 때문에 중요하다. 균형능력은 전정기관(vestibular), 고유수용성 감각(proprioception), 시각(vision), 그리고 하지 근력에 영향을 받는데, 일상생활에서 쉽게 적용 가능하고 대부분 노년층에서 하지 근력 약화가 보이기 때문에 적극적인 근력 강화 프로그램을 치료계획에 포함해야하며, 특히 균형능력과 관련한 하지 근력 운동은 열린사슬(open kinetic chain) 에서 닫힌 사슬(closed kinetic chain) 운동, 단관절 운동에서 다관절 운동 , 대칭적 운동(symmetrical, e.g. Squat)에서 비대칭적 운동(Asymmetrical, e.g. lunge) 으로 환자 수행능력 범위내에서 적절히 적용하는것이 중요하다.

 

위에서 언급한 노년층에서 보이는 다양한 문제들, 예를 들어 자세, 균형 문제 등과 함께 생각해 볼 때 개인적으로 협착증과 허리통증에서 가장 중요하게 생각하는 부위는 고관절 신전근(hip extensor, 특히 *gluteal muscle group)이다. Gluteal muscle과 같은경우 보행시 균형유지, 노년층에서 많이 호소하는 posterior chain(hamstring and calf ms) tightness등을 해결하는데 큰 도움을 주며 특히 고관절 신전 움직임 부족은 상대적으로 lumbar lordosis 증가를 통한 협착증 악화에 영향을 줄 수 있다.

 

(사진 3) Bridge with Hip Abduction

남녀노소를 떠나서 가장 하기 쉽고 gluteal ms 강화에 효과가 확실한 운동은 단연 bridge라고 생각한다. 어떻게 큐잉을 주느냐에 따라 다양한 위치에 부하강도를 조절해서 줄 수 있는게 가장 큰 장점이다. 실제로 적용하는 예를 보게되면(사진 3), 이 자세에서 하는 bridge 운동을 개인적으로 가장 선호한다. 일단 환자도 기억하기 쉽고 치료사도 편하다. 발 위치, 운동 수행 중 무릎 위치 등을 신경쓸 필요가 없고, 발목을 모아주고 hip abduction을 해주는 자세는 gluteal ms group을 더욱 자극할 수 있으며, Base of Support가 좁아져 균형 훈련에 도움이 된다(*물론 시간이 많고 필요하다고 판단되면 bridge 하나만 정확하게 교육하는 임상사례도 있다).

 

여러 연구에서 협착증시 lumbopelvic stabilization 중요성과 효과를 보고 하고 있다. 개인적으로 abdominal strengthening이 중요하다고 생각하는데, 노년층 환자 대부분은 bed mobility에서 필요한 간단한 동작들 또한 복부근력 약화로 인해 통증과 기능장애를 동반하는 경우가 많다. 협착증에 좀 더 특화된 중요한 복부 운동은 leg raise라고 생각하는데 hip and lumbar flexion pattern으로 협착증에 도움이 되며 다리 각도를 통해 강도를 아주 약하게 조절할 수 있어서 근력이 많이 떨어지는 환자도 스스로 할 수 있는 운동이다.

 

(사진 4) Sitting to Standing Ex

하지 전체 근력 강화를 위한 운동은, 협착증을 호소하는 주 환자군이 균형능력이 떨어지는 노년층이기 때문에 최대한 쉽고 안전하며 어디에서나 할 수 있는 운동은 sitting to standing이다(사진 4). 의자만 있어도 할 수 있고, 균형능력이 떨어지는 환자에겐 식탁의자에서 식탁을 잡고 하시라고 교육하면 안전하다.

 

(사진 5) Marching Ex

 

균형능력, 허리와 다리근육 협응성, 근력강화를 위해 자주 하는 비대칭 운동은 한발서기(single leg stance)이다. 균형이 너무 떨어진다면 바로 앞에서 양손을 지지해줘도 좋고, 마찬가지로 식탁을 잡고 해보시라고 교육해도 좋다. 환자 수행력에 따라 다양하게, 즉 marching exercise(사진 5)부터 lunge 까지 여러가지 운동으로 적용할 수 있고, 하지 손상 후 walking을 위한 훈련으로도 운동방법을 바꿔서 적용할 수 있다.

 

 

5. 글을 정리하며

 

지금까지 허리 척추관 협착증에 대해 개인적으로 꼭 알아야 할 내용이라고 생각하는 부분을 정리해보았습니다. 최대한 협착증에 대해서 어떻게 생각하고 치료하는지를 나누기 위해 글을 썼는데, 꼭 노년층에 발생하는 협착증에만 적용하는 내용이라고 생각하시기 보다는 이 글에 나와있는 내용을 응용하여 다양한 임상사례에 적용할 수 있도록 조금의 도움이 될 수 있는 글이 되었으면 합니다. 

 

긴 글 읽어주셔서 감사드리고, 응원과 칭찬은 큰 힘이 됩니다.

 

감사합니다.

 

 

- Youtube Video

 

허리통증에 적용할 수 있는 스트레칭 루틴 :: https://youtu.be/NP7wP46DeBw

 

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- 블로그 글

 

JOSPT 2021년 개정판 허리통증에 대한 임상지침서 요약 및 후기 :: https://nyptstory.tistory.com/88

 

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정형물리치료사를 위한 통증과학 온라인 강의 :: https://nyptstory.tistory.com/84

 

 

Reference ::

 

https://www.nomorepain.org/spinal-stenosis (그림 1)

 

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/spinal-stenosis/diagnosis-treatment/drc-20352966