Bio-psycho-social(BPS) Model

Biopsychosocial Model

 

 

1. 구조적 문제(biomedical)로 바라보는 통증

 

통증은 인체가 느끼는 중요한 감각(*sensory라 딱 잘라 정의하긴 또 힘들긴 하지만) 중 하나이며 인체를 위험으로부터 보호하는 필수적인 반응으로써 중요합니다. 뇌과학 또는 신경과학에서는 통증을 인체 특정 부분 손상을 알려주며, 이를 통해 특정한 행동을 요구하는 경고신호로 생각하기도 합니다.

우리가 아는 통증, 아니 제가 학부생때 배웠던 '통증'은 자유신경 종말이 여러 요소(역학적 손상, 염증, 온도 등)에 반응하여 척수를 거쳐 뇌에서 해석한 반응이라고 배웠습니다. 따라서 물리치료사로서 통증이 왜? 생기는 지에 대한 구조적 문제에 대해서 집중했었죠. 예를들어 손상으로 인한 염좌, 염증, 디스크로인한 신경압박 등 입니다.

영상의학 발달로 인해 눈으로 볼 수 없었던 인체구조 확인이 어느정도 가능해져서, 구조적 문제로 인한 통증 해석은 더욱 힘을 얻고 중요해진 것으로 생각합니다. 

일단, 

1) 눈으로 보지 못했던 것을 볼 수 있게 되었으며, 

2)정상(*과연 정상적인 인체 구조가 무엇인지 지금도 잘 모르겠습니다만)구조물이 아니기 때문에, 흔히 통증에 대한 원인을 모두 구조적 문제로 보는 견해가 상당히 합리적이라고 생각되었습니다.

하지만 이런 관점을 반박하는 연구 또한 영상의학 발달로 증명됐는데, 여러분들이 흔히 아는, 그러니까 "구조적 손상이 꼭 통증을 유발하는것은 아니다"를 증명할 수 있었습니다.

예를들면, 

1) 통증이 없는 실험자를 대상으로 MRI 촬영결과 의학적인(또는 병리적) 문제가 나타났다는 것부터 시작해서, 

2) 구조적 문제에 초점을 맞춘다면 당연히 퇴행성 변화가 더욱 많은 노년층에서 통증을 느끼는 인구가 많아야 하지만 허리통증을 호소하는 인구는 가장 건강해야할 10~20대부터 급격히 늘어나며 40~50대에서 최고점을 도달합니다.

이렇듯 통증을 단순히 구조적 문제로만 보기엔 설명을 할 수 없는 현상들이 많습니다. 이에 대한 극적인 예로는 CRPS 또는 환상통 등이 있으며, 이로인해 현대에 들어서 통증에 대한 메커니즘 연구가 증가했습니다. 특히 물리치료사들이 관심을 가지는 주제로는 만성 허리통증이 있겠습니다. 

비교적 최근 여러 임상가에게 하나의 큰 뉴스로 떠올랐던 허리통증에 대한 체계적 고찰로(The Lancet :: https://www.thelancet.com/series/low-back-pain), 허리통증이 발생하는 원인 중 경제적 요소가 부족한 그룹에서 발병률이 더욱 높다는 통계가 있습니다(*그래서 내가 아픈가 보다). 

네 맞아요.  Biopsychosocial model 입니다.

2. 중추신경 민감화(Central Sensitization)

 

우리가 알고 있는 통증 메커니즘, 즉 "특정 조직 손상이 통증을 유발한다" 이외에 여러가지 통증을 유발하는 메커니즘이 많은 연구들을 통해 밝혀졌습니다. 통증은 꼭 자유신경 종말이 반응하여 나타나는 감각이 아니기 때문입니다. 

1) 자유신경 종말을 통해 뇌로 올라가는 전도로 외

2) 말초신경에서 반응하여 올라갈수도 있고

3) 중추신경 자체에서 만들어내는 통증도 있습니다

통증을 느끼는 과정이 이렇게 다양한 이유로는 모든 통증은 뇌에서 정보를 해석하고 처리하여 만들어낸 결과이며, 우리가 통증을 느끼는 과정 중 인체에서 통증수용기를 가지고 있는 특정 조직 손상으로 인한 것 뿐만 아니라 신경계 및 뇌 여러 부분과 연결되어 많은 상호작용을 하기 때문입니다. 말하고자 하는 바와는 거리가(?) 좀 멀지만 이를 잘 보여주는 예로 CNS 손상시 나타나는 Thalamic attack이 있겠습니다.

Central sensitization을 최대한 쉽게, 그리고 단순하게 정의해보면 반복적인 유해자극이 지속될 경우, 또는 한순간에 광범위한 유해자극을 받을경우, CNS의 흥분성이 증가하여 통증을 받아들이는(*또는 통증이라 인식하는) 역치값이 내려가게되고 조그만 자극에도 통증을 느끼는 현상으로 설명할 수 있을것 같습니다. 따라서 정상적인 자극을 통증으로 인식하는 이질통 또는 작은 통증 자극을 과하게 받아들이는 통각과민이 주된 특징이며 이를 잘 나타내주는 질환이 위에서 언급한 복합부위 통증증후군 또는 환상통이 있습니다.

중추감작 또는 중추신경 민감화(central sensitization)는 원인과 특징으로 인해 주로 만성통증 환자에게서 많이 볼 수 있습니다. 이에 대한 설명을 들어보지 못하셨더라도, 다른 질환명 예를들어 섬유근유통(FM; *개인적으로 이 질환명을 처방하는 의사들이 싫어요), 의학적 문제가 없는 만성두통, 심각한 치통 또는 턱관절 통증도 문헌에선 하나의 central sensitization으로 설명하고 있습니다. 

따라서 이러한 환자들을 위한 접근법으로 biopsychosocial model과 함께 Pain Neurosciance Education(PNE)의 중요성이 강조되기 시작했습니다. 통증은 꼭 조직손상 뿐만 아니라, 이를 조절하는 신경계, 환자가 처해있는 환경, 감정등 여러 심리사회적 요소에 영향을 받을 수 있기때문에 통증에 대한 메커니즘을 알고 이를 해결하는 접근법이죠.

즉 Know pain, Know gain.

 

3. 생물심리사회적 모델(Bio-psycho-social Model)     

 

서론이 길었습니다만 말하고 싶은 것은 통증에 대한 원인을 꼭 조직손상으로부터 설명할 수 없듯이, 이와 반대로 인체 특정 조직이 문제가 되어 통증을 유발하는 biomedical factor 또한 무시하면 안된다는 것을 말하고 싶습니다.

위에서 언급한 central sensitization 또한 그 시작은 반복적인 유해자극, 즉  biomedical factor로부터 시작하며, 특정 조직 손상에 따른 통증 양상이 다르듯이(예, 근육 인대 등 연부조직 손상으로 인한 통증, 신경학적 통증, 내장기관으로 인한 연관통, 염증반응으로 인한 전신반응 등), 만성통증 환자도 체성통증을 호소할 수 있으며, central sensitization시 나타나는 통증양상은 분명히 다르고, 또는 이 둘을 같이 호소할 수도 있다는 것이죠.

환자가 호소하는 증상은 치료사의 전문적이고 철저한 평가에 근거하며, 이는 환자 개개인마다 다릅니다. 평가에 따른 결과에 의해서 치료 방향을 다르게 설정해야 하고, 똑같이 통증을 오래동안 호소한 만성통증 환자라도 우리가 생각하는 역학적 관점에서 치료가 필요할지, 또는 통증에 대한 교육이 더 필요할지는 평가에 의해서 결정이 된다는 것이죠. 이에대한 근거로 PNE 단독 치료그룹보단 manual therapy or therapeutic exercise등 biomedical factor에 대한 접근과 함께 PNE를 적용할 경우 더 좋은 효과를 보인다는 연구도 있구요.

그러니까, 언제나 강조해왔던 하나의 요소보단 여러가지 다양성을 인정하고 그것을 받아들이는 선생님이 되었으면 좋겠습니다. 저 또한 부족하고 많은 고민을 가지고 있습니다만 지금도 중심을 잘 잡기위한 과정이라고 생각하고 있습니다.

환자들을 위해 진심으로 노력하는 선생님들께, 조금이나마 도움이 되었으면 좋겠습니다.

긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

지봉학 드림