안녕하세요. 정형물리치료사 지봉학 입니다. 오랜만에 포스팅하네요.
이번 포스팅은 많은 분들이 관심을 가지고 있을지도 모르는, 그리고 제가 제일 공부를 열심히 한 분야인 '허리통증(back pain)' 입니다. 특히, 여러분을 두렵게 하는 '디스크 병변(추간판 탈출증)'에 대해서 얘기해보려고 합니다.
"선생님, 저 MRI 검사에서 디스크가 있다고 합니다. 수술해야 하나요?"
제가 환자를 볼 때 문진(history taking)시 머리속에서 가장 먼저 지우는 이야기 입니다. 왜냐하면, MRI와 CT촬영 등, 영상의학 기법 '신뢰도'는 언제나 논란이 있습니다.
비교적 최근에 발표된 연구인, Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. Brinjikji, et al. Am J neuroradial. 2014 Nov을 보게되면(사진 1),
위 사진에서 정리하듯이, 허리통증이 없는 대상자를 상대로 MRI 및 CT촬영을 해본결과, 20대 대상자들 중 37%, 50대는 80%, 80대는 96% 대상자에게서 디스크 노화가 발견이 되었고, 흔히 우리가 디스크라고 부르는 디스크 돌출(bulging disk) 같은 경우는 20대에서 30%, 50대에서 60%, 80대에서 84%나 되는 대상자들에게서 나타났다는 결과가 있습니다.
이 연구의 결과로 알 수 있는 사실은,
(1) 꼭 디스크나 척추 정렬(일자목, 일자허리 등) 구조적인 부분이 필수적으로 통증을 동반하지는 않는다는 사실이며,
(2) 허리통증이 있으며 MRI에서 디스크 변화가 있더라도, 'MRI상 나타나 있는 디스크가 허리나 목 통증을 유발하는 원인이 아닐 수 있다' 라는 것입니다.
따라서, 이 연구 결과가 의미하는 것은, 물리치료사에겐 통증 원인이 디스크인지, 아니면 다른 문제에서 오는건지 정확히 파악해야 하는 감별진단 능력의 중요성을 의미하며, 환자에겐 디스크가 있다고 하더라도 꼭 수술이라는 중재방법 대신 물리치료를 먼저 선택할 수 있다는 뜻입니다.
예를들어, 허리가 아프고 다리가 저릴 수 있는 경우는 얼마든지 있습니다. 그 중 하나가, 바로 근막 통증 증후군 (myofascial pain syndrome)과 관련된 연관통(referred pain)인데요, 그림을 참고해 보시면.
그림을 보게 되면, 허리뼈 안정화와 모든 허리뼈 움직임 및 호흡에도 작용하는, 허리통증에 있어서 가장 중요한 근육인 요방형근(quadratus lumborum)(그림 1), 그리고 허리통증과 관련이 깊고 특히 보행시 골반을 안정화하는 중둔근(gluteal medius)(그림 2), 소둔근(gluteal minimus)(그림 3) 통증유발점(trigger point)과 관련된 연관통입니다. 그림을 보게되면 X표시가 각 근육에 생길 수 있는 통증 유발점 위치이며, 빨간점들이 이 통증유발점으로 인해 생길 수 있는 통증양상 입니다. 대부분 허리통증이 있을경우, 요방형근, 그리고 엉덩이 근육이 같이 문제가 되기때문에, 이 세 근육에 문제가 생긴경우 허리통증과 함께 다리가 저릴 수 있지만, MRI촬영으로 인해디스크로 인한 통증으로 잘못 생각할 수도 있다는 뜻입니다. (물론, 통증유발점 및 그로인한 연관통 또한 지속적으로 연구가 이루어지고 있으며, 논란 또한 되고 있는 개념입니다.)
이런 증상들이 있다면? 디스크로 인한 통증을 의심해 보세요.
그렇다면 디스크로 인한 통증은 과연 무엇이며, 어떠한 양상을 나타내는지 알아보겠습니다. 다음과 같은 증상이 있을경우, 척추 전문의 또는 이와 관련된 물리치료사에게 진료를 받아보시길 바랍니다.
(1) 디스크는 척추와 디스크 구조적 특징 때문에, 주로 뒤쪽 구조물이 잘 손상되며 이로인해 후외측으로 많이 돌출되어 신경을 자극합니다. 따라서, 디스크 앞쪽 압력이 증가할 경우 디스크는 더 뒤쪽으로 밀려나며, 앞쪽 압력이 증가하는 허리를 구부리는 동작에서 통증과 함께 저림이 나타나게 된다면 디스크를 의심할 수 있습니다(그림 4-5).
(2) 그림과 같이(그림 5), 디스크 압력은 자세와 위치에 따라 바뀌게 됩니다. 그림처럼, 디스크 압력이 증가하는 자세에서 통증이 심해지고, 압력이 감소하는 자세에서 통증이 감소할 경우 디스크를 의심할 수 있습니다. (*즉, 구부리고 앉은 자세에서 허리통증과 다리저림이 심해지고, 일어서거나 또는 누워서 휴식을 취할 때 통증이 감소하는 경우)
(3) 디스크에는 수핵이 있으며 디스크 높이와 수핵은 낮 동안 감소하게 되며, 감소한 수핵은 밤에 수면을 취할경우 다시 재흡수 됩니다. 따라서, 아침에 키가 더 큰 이유가 바로 디스크 높이가 증가해서 입니다. 디스크 병변은 디스크가 신경을 압박하여 통증을 유발하기 때문에, 디스크 크기가 증가하는 아침에 압박이 더 심해져 통증을 더 심하게 느낄 수 있습니다.
" 잘 짜여진 물리치료 프로그램은 환자분들을 도와드릴 수 있습니다. "
디스크를 위한 물리치료는 정말 다양한 방법들이 있습니다. 그 방법으로, 허리통증을 줄이고 근긴장을 완화하기 위한 도수치료(manual therapy), 척추정렬 및 디스크를 제 위치로 돌리고, 주위 근육을 강화하여 디스크 회복과 안정을 돕기위한 운동치료(therapeutic exercise) 그리고 저림, 따가움 등 감각신경증상 및 근력감소와 같은 운동신경문제를 해결하기 위한 신경 가동술(neurodynamic technique; nerve mobilization)등이 있으며, 하바드 의과대학 교수인 Dr. Jeffrey N. Katz는 물리치료에 대한 중요성을 다음과 같이 언급하기도했습니다.
"The results of the Annals study suggest that people with lumbar spinal stenosis should first try a well-designed physical therapy program"
- Dr. Jeffrey N. Katz, professor of medicine at Harvard Medical School
새로운 연구결과는 척추협착증이 있는 환자는 잘 정립된 물리치료 프로그램을 먼저 받아야 한다고 제안한다.
지금까지 우리가 흔히 볼 수 있는 허리통증과 디스크에 대해서 알아보았으며, 환자분들이 진료를 보고 치료 방법을 결정하는데 있어서, 이 글을 접하는 분들에게 조금이라도 도움이 될 수 있기를 바라며 이번 포스팅을 마치겠습니다.
Reference
- Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. Brinjikji, et al. Am J neuroradial. 2014 Nov
- Kinesiology of the musculoskeletal system foundations for physical rehabilitation 2nd edition, Donald A. Neumann.
- Travell & Simons' Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual 2nd edition.
- http://getpt1st.com/2015/12/04/mri-physical-therapy/
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