오십견 l 동결견 초기증상(Frozen shoulder acute phase) 특징
꽤 오랜만에 동결견(frozen shoulder)이 의심되는 환자를 보았는데 오늘 관절낭 패턴(capsular pattern)과 함께 관절낭염(capsulitis)의 전형적인 증상들이 나타나서, 그 전까지 임상 증상과 특징을 공유해보려고 합니다.
병원(Hospital)급 정형외과로 의뢰하여 진료 후 surgeon또한 capsulitis가 의심된다고 하며, 보험회사에서 MRI 승인을 기다리고 있지만 MRI상 여러 질환들이 나타날 가능성은 많기에, 어쨌든 특발성 오십견에 대한 이 환자 초진부터 지금까지의 기록들을 정리해보자면.
[Subjective]
45세, office worker, 백인남자
History : 한달 전, 2-3월부터 아무런 사고없이 옷을 갈아입을 때, 특히 자켓을 입고 벗을 때 왼쪽 어깨에 기분나쁜 통증이 시작. 처음에는 옷을 갈아입을 때만 통증이 있었으나 시간이 지나면서 통증은 조금씩 나빠졌고 가끔은 밤에도 통증을 호소. 이런 이유로 오피스로 내원. 특별한 medical history는 없다
[Objective]
Posture Assessment
- 양쪽 견갑대(shoulder girdle)에서 심각한 wining scapular
- 어깨 높이는 크게 차이가 나지는 않으나 양쪽 모두 scapular abduction, downward rotation and ant tilting
ROM
- 초진 Active ROM 검사시 fle and abd end range에서 약간의 통증, mid range에서 통증은 없다
- AROM 검사에서 통증이 보여 PROM 검사를 해본결과, 마찬가지로 fle, abd, 90 deg abduction with ext rot 끝범위에서 통증. 환자가 표현하기론 통증이 *flare(플레어 - *신호탄, 즉 신호탄 처럼 갑작스럽게 와서 주위로 퍼지는 듯한 통증)하다고
- 끝느낌(end feel)은 빈(empty) 느낌 또는 단단한(firm) 느낌 중간 정도
- Int rotation : Normal
Isometric test
- Rotator cuff 모두 normal
* 오십견 초기증상과 회전근개(rotator cuff) 손상 시 증상은 비슷하기에 감별진단이 중요하다고 생각합니다. 특히 위 환자처럼 오십견 특징인 전반적인 관절가동범위 제한(global LOM)이 나타나지 않는 초기 환자는 더욱 중요합니다.
염증(Inflammation; itis)으로 인한 야간통(*회전근개 손상 또는 오십견은 대표적인 어깨에 나타나는 염증성 질환이라서 야간통 또는 수면 중 통증이 나타나며, 관절와순(labrum) 손상과 같은 경우 움직임 시에만 통증), 통증 호(painful arc)가 없다곤 하더라도, 수동관절가동범위 끝범위 제한(end range PROM) 같은 경우는 회전근개 손상이 심할경우 또한 나타날 수 있기 때문에 이 둘을 구분하기가 어렵습니다. 비교적 손상이 적은 회전근개 건병증(rotator cuff tendinopathy) 또한 삼각근(deltoid)이 있기때문에 어깨 근력검사시 통증이 나타나지 않을수도 있구요. 특히 양쪽 shoulder girdle instability가 뚜렷하여 frozen shoulder보단 rotator cuff disorder가 더 의심이 갈 수 있겠습니다.
초진 때 가장 많이 신경쓴건 환자교육.
운동치료를 숙제로 내주고 다음과 같이 교육했습니다.
"증상이 rotator cuff disorder와 capsulitis 중 무엇인지 솔직히 잘 모르겠다. 오늘 치료 후에도 전혀 변화가 없어서 capsulitis 의심도 하고 있다
Capsulitis는 어느정도 시간이 경과해야 더 심한 통증과 함께 관절이 굳는다. 그때는 확실히 frozen shoulder를 의심할 수 있으며 주사를 맞으면 통증이 많이 좋아진다. 그러니까 지금 주문한 운동을 꾸준히 해야만 증상이 좋아지는지를 관찰하는게 가능하고 capsulitis인지 rotator cuff 문제인지를 내가 확인할 수 있다."
결과는 뭐 운동을 해도 꾸준히 통증이 증가하고 오랜만에 오늘 환자를 다시 보았는데 서서히 capsular pattern 제한이 더욱 뚜렷해져서 일단 frozen shoulder로 의심하고 있습니다.
말하고 싶은건 치료 전과 후의 재평가, 그리고 치료 사이 재평가는 특히, 비슷한 증상을 나타내는 여러 질환의 감별진단을 위해 필수적 요소라는 생각이 듭니다.
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